Рвота при беременности на ранних и поздних сроках: что делать, лечение, причины

• рвота — форсированное извержение содержимого желудка;
• тошнота — непреодолимое желание вызвать рвоту;
• рвотный позыв — ритмические сокращения мускулатуры живота и груди, предшествующие и сопровождающие рвоту.

Они обычно встречаются вместе и могут сопровождаться гиперсаливацией (птиализмом).

При беременности рвота может быть физиологической или патологической.

Физиологическая рвота при беременности

Физиологическая рвота во время беременности описана египтянами за 2000 лет до нашей эры. Она наиболее распространена в I триместре и в легкой форме рецидивирует в III триместре. В 1960 г. D.V. Fairweather предположил, что тошнота и рвота — аллергическая реакция на беременность, которую сейчас называют иммунологической реакцией. Однако это теория необоснованна. Существуют несколько возможных причин физиологической рвоты в I триместре беременности.

• Повышенные уровни прогестерона и β-человеческого гонадотропина (β-ХГЧ) вызывают снижение кишечной моторики и гастростаз. Из-за высоких уровней β-ХГЧ при многоплодной беременности и пузырном заносе физиологическая рвота усиливается.
• Высокие уровни эстрогенов и прогестерона при беременности — потенциальные медиаторы медленноволновых дизритмий сокращения желудка при тошноте во время беременности.
• Дефицит витамина В6, возникающий из-за изменения белкового обмена при беременности, поэтому его часто используют для лечения.
• Предрасполагающий фактор — расслабление желудочно-пищеводного сфинктера.
• По данным нескольких исследований, обнаружена корреляция между женским полом плода и неукротимой рвотой беременных.
• Во время III триместра беременности беременная матка механически снижает растяжимость желудка, изменяет контур кардиального сфинктера, что приводит к увеличению частоты рвоты.

Патологическая или неукротимая рвота беременных

Неукротимая рвота беременных — чрезмерная рвота, которая возникает или сохраняется после 14 нед беременности и приводит к обезвоживанию и/или кетозу. Она возникает у одной из 200 беременных. При длительной рвоте возникают потеря массы тела беременной, олигурия, гипокалиемический алкалоз и запор. Описана внутриутробная задержка роста плода.

В таких случаях необходимо исключить патологическую причину.

По данным опубликованного исследования, хроническая инфекция Helicobacter pylori обнаружена у 61,8% беременных с неукротимой рвотой по сравнению с 27,6% беременных без неукротимой рвоты. Другие исследования подтвердили эту корреляцию. Исследование в Турции показало более высокие уровни гормона лептина у 18 пациенток с неукротимой рвотой по сравнению с тем же количеством здоровых беременных.

Причины неукротимой рвоты беременных

Желудочно-кишечные

Пищеводные

• Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
• Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы
• Ахалазия кардии

Желудочные

• Гастрит
• Пептические язвы, вызванные Helicobacter pylori
• Нарушения моторики ЖКТ, отмечаемые при сахарном диабете или идиопатическом гастропарезе
• Стеноз привратника, частичный или полный
• Фундопликация при ожирении
• Синдром аэрофагии
• Рак желудка

Кишечные

• Энтерит
• Воспаление кишечника, как при язвенном колите или болезни Крона
• Кишечная непроходимость, вызванная спайками, грыжей, лимфаденитом брыжеечных лимфоузлов, аденоматозными полипами, стриктурой, заворотом, болезнью Гиршпрунга
• Пищевое отравление
• Бактериальное
• вызванное Shigella, Salmonella, Staphylococcus, Clostridium
• вирусное, вызванное ротавирусом
• токсическое — Clostridium botulinum
• аллергия на яйца, орехи или грибы
• Ишемия кишечника, как при тромбозе вен брыжейки, пурпуре Шенлейна-Геноха

Добавочные железы ЖКТ

• Гепатиты: А, В, С, D и Е, вызванные вирусом Эпштейна-Барр, цитомегаловирусом, лептоспирозом
• Панкреатит, вызванный наличием камня в общем желчном протоке, вирусный или алкогольный
• Желчные камни

Связанные с беременностью

• Многоплодная беременность — два, три и более плодов
• Гестационная трофобластическая болезнь, включая пузырный занос
• Трисомия по 21-й хромосоме (синдром Дауна), водянка плода, триплоидии
• Перекрут яичника
• Дегенерирующие фибромиомы
• Преэклампсия
• Акушерский холестаз
• Острый жировой гепатоз беременных

Острые системные инфекции

• Например, хориоамнионит и вирусные инфекции, такие как грипп, энцефалит, менингит, гепатит, панкреатит или распространенный перитонит

Центральная нервная система

• Повышенное внутричерепное давление, как при доброкачественной внутричерепной гипертензии, опухолях, менингите и энцефалите
• Иногда повышенное внутричерепное давление возникает из-за отека мозга при преэклампсии и эклампсии, что в III триместре приводит к рвоте

Среднее ухо

• Болезнь Меньера
• Острый вирусный лабиринтит
• Мигрень
• Морская болезнь

Кардиологические

• Застойная сердечная недостаточность
• Острый инфаркт миокарда.

Эндокринные

• Диабетический кетоацидоз
• Уремия
• Гипертиреоз
• Гиперпаратиреоз
• Надпочечниковая недостаточность или Аддисонова болезнь
• Синдром Золлингера-Эллисона

Психологические

• Нервная анорексия
• Булимия
• Психологические или эмоциональные расстройства

Ятрогенные, лечебные или лекарственные. Хирургические

• Воспалительные: аппендицит, дивертикулит, холецистит
• Почечная и желчная колика
• Кишечная непроходимость

Желудочно-кишечные причины рвоты при беременности

Желудочно-кишечные причины чаще встречают в клинической практике. Важно исключить Helicobacter pylori, при которой рвота спонтанна или самоиндуцирована для облегчения симптомов пептической язвы.

Распространенные заболевания — гастроэнтерит и пищевое отравление, которые вызывают многие возбудители. Рвота возникает внезапно и связана с приемом пищи. Аллергия на пищевые продукты — яйца и орехи — сопровождается трудноизлечимой рвотой после случайного их употребления.

Желчнокаменная болезнь — распространенное заболевание при беременности, и она приводит к гиперхлоргидрии и рвоте. Ее легко диагностируют при УЗИ верхнего этажа брюшной полости. При осложняющем ее холецистите рвота сопровождается болью в верхнем правом квадранте живота и/или лихорадкой.

Рвота сопутствует воспалению любого отдела желудочно-кишечного тракта. Самый частый — острый аппендицит, при котором рвота сопровождается болью в правой подвздошной области. Дивертикулит и холецистит тоже проявляются рвотой. Прием алкоголя может вызвать острый панкреатит, который осложняет и ЖКБ.

Рвота — первый симптом гепатита и на несколько дней опережает желтуху. Диагноз устанавливают на основании увеличенных уровней ферментов печени и маркеров гепатита.

Причины, связанные с беременностью

Многоплодная беременность и пузырный занос вызывают неукротимую рвоту в I триместре, и их легко диагностируют при УЗИ. Дегенерация фибромиом во время беременности проявляется рвотой и болью в нижних отделах живота. При УЗИ выявляют увеличение фибромиомы. Лечение консервативное — отдых и анальгетики.

Перекрут яичника при беременности возникает при наличии дермоидной кисты. Он сопровождается болью и болезненностью в нижних отделах живота. При УЗИ выявляют кисту при допплеровском исследовании — нарушение кровотока. Лечение: при ранней диагностике — лапароскопическое раскручивание кисты, при поздней диагностике и омертвении, вероятно, придется пожертвовать яичником.

Преэклампсию и HELLP-синдром (гемолиз, увеличенные ферменты печени и низкий уровень тромбоцитов) встречают в III триместре беременности, и они сопровождаются повышением АД и альбуминурией. Рвота возникает из-за повышения внутричерепного давления и/или увеличения уровня ферментов печени, как при HELLP-синдроме.

При акушерском холестазе возникают зуд, увеличение уровней щелочной фосфатазы и концентрации желчных кислот. Для лечения используют желчную урсодезоксихолевую кислоту.

Острый жировой гепатоз (жировая дистрофия печени) — редкое, но потенциально смертельное заболевание. Наблюдают увеличение уровней печеночных ферментов и желтуху, развитие гипогликемии, гиперурикемии, поражения почек, коагулопатии и энцефалопатии.

Острые системные инфекции

Все острые системные инфекции, генерализованные виремии или бактериемии сопровождаются рвотой. Сопутствующие признаки инфекции: лихорадка, мышечные боли, недомогание и лейкоцитоз. При хориоамнионите сокращения матки сопровождают рвоту, которая усугубляется расширением шейки матки.

Причины со стороны центральной нервной системы

Повышение внутричерепного давления может сопровождаться рвотой. У молодых женщин с ожирением распространена доброкачественная внутричерепная гипертензия. Она впервые появляется во время беременности (во II триместре) или ухудшается, если заболевание существовало до беременности. Беспокоит головная боль, определяют папиллоотек без признаков объемного образования в полости черепа при компьютерной томографии.

В редких случаях при беременности встречают новообразования.

Заболевание среднего уха

Заболевание среднего уха вызывает рвоту из-за стимуляции лабиринта. Часто течение имевшегося ранее заболевания ухудшается во время беременности; нередко встречают морскую болезнь; болезнь Меньера — обычно на четвертом десятилетии жизни, и редко она сочетается с беременностью. Течение мигрени беременность часто ухудшает.

Кардиологические причины

Застойная сердечная недостаточность приводит к застою в печени и, следовательно, к тошноте. У пациентов с гипергомоци-стеинемией возникает инфаркт миокарда в молодом возрасте. При возникновении ишемии/инфаркта в области задней стенки происходит раздражение пищевода, которое вызывает рвоту.

Эндокринные причины

Диабетический кетоацидоз впервые проявляется во время беременности трудноизлечимой неукротимой рвотой. Диагноз устанавливают по результатам анализа крови на глюкозу и выявления кетоновых тел в моче. Описаны уремия, гипертиреоз и гиперпаратиреоз. Аддисонова болезнь, прежде всего, вызывает бесплодие, но при туберкулезе надпочечников во время беременности надпочечниковая недостаточность может развиться впервые. Синдром Золлингера-Эллисона приводит к увеличению выработки соляной кислоты и рвоте.

Психологические нарушения

Анорексия и булимия обычно встречаются у молодых женщин, и беременность часто ухудшает эти состояния. В этих случаях рвота спонтанная, но часто ее вызывает сама женщина. Обычно наблюдают значительную потерю массы тела из-за пищевого дефицита. Лечение: психологическое консультирование и антидепрессанты.

Лекарственные/ятрогенные причины

Во время беременности избегают приема большинства препаратов. Однако некоторые препараты, назначаемые при беременности, раздражают желудок, например низкие дозы ацетилсалициловой кислоты (аспирина*), назначаемые пациенткам с антифосфолипидным синдромом. НПВС тоже назначают при хронических болевых синдромах, например при артрите. Стероиды и аминофиллин используют при сопутствующих терапевтических заболеваниях, и это приводит к рвоте. В редких случаях рвота возникает при случайном отравлении производными растений, такими как ипекакуана.

Хирургические причины

Самое частое экстренное хирургическое заболевание при беременности — острый аппендицит, однако рвота бывает проявлением дивертикулита и холецистита. У пациенток с острой почечной или желчной коликой рвота — общая реакция на боль. Кишечная непроходимость любой этиологии сопровождается рвотой.

Типы рвоты

Самые важные подсказки дают анамнез возникновения рвоты и сопутствующие симптомы.

• Рвота, возникающая исключительно ранним утром, бывает при беременности, гиперхлоргидрии и уремии.
• Рвота после еды вероятнее всего указывает на пептическую язву, гастропарез, стеноз привратника и пищевое отравление.
• Рвоту фонтаном без тошноты встречают при повышении внутричерепного давления. Скрытая регургитация пищи — при дивертикуле пищевода.
• Рвоту, которая сопровождается шумом в ушах и/или головокружением, отмечают при заболевании среднего уха.
• Рвоту, которая сопровождается диареей, встречают при энтерите и пищевом отравлении.
• Рвота с болью в грудной клетке указывает на инфаркт миокарда; если она сопровождается болью в животе, это аппендицит.

Желудочно-кишечная рефлюксная болезнь характеризуется рефлюксом желудочного содержимого во время перистальтики желудка вследствие слабости сфинктера. В I триместре причина кроется в нарушении перистальтики, тогда как в III триместре она механическая из-за смещения желудка вверх беременной маткой. При хронизации состояния эта регургитация вызовет повреждение эпителия пищевода кислым содержимым желудка с риском образования со временем стриктуры.

Обследование рвоты при беременности

Дифференциальный диагноз

Потенциальных причин неукротимой рвоты много, самые частые из них объяснены ниже.

Методы исследования

Необходимые методы исследования.

• Общий анализ мочи: плотность, наличие глюкозы, кетоновых тел. Иногда обнаруживают желчные пигменты.
• Развернутый анализ крови: повышение уровня гемоглобина и гематокрита, возможен небольшой лейкоцитоз.
• Электролиты сыворотки: натрий и калий. Отмечают гипонатриемию, гипокалиемию и в тяжелых случаях — гипокалиемический метаболический ацидоз.
• Глюкоза крови. При сахарном диабете — гипергликемия; при длительной рвоте, требующей коррекции внутривенным введением жидкости, — гипогликемия.
• Функциональные пробы печени. При неукротимой рвоте наблюдают легкое повышение уровня ферментов печени у 20-30% беременных. При гепатите — значительное повышение уровня ферментов до значений, требующих определения маркеров гепатита. При панкреатите повышен уровень амилазы и/или липазы в сыворотке. Функциональные пробы печени предоставляют возможность оценить уровень белка в сыворотке, который отражает пищевой статус матери.
• Функциональные пробы почек. Почечная недостаточность — осложнение тяжелой дегидратации.
• Функциональные пробы щитовидной железы. Кратковременный гипертиреоз отмечен у 50-70% женщин. Обычно это самоограничивающееся состояние, не требующее анти-тиреоидной терапии.
• Паратиреоидный гормон по показаниям, гиперпаратиреоз — редкая причина рвоты, которая трудноизлечима. Диагноз подтверждают высокие уровни кальция в сыворотке. При этом отмечают высокую заболеваемость матери и плода; окончательный метод лечения — операция.
• При гипокалиемии на ЭКГ отмечают расширение комплекса QRS и U волны.
• УЗИ для подтверждения маточной беременности, исключения многоплодной беременности или пузырного заноса. Возможно выявление желчных камней, мезаденита, расширенных петель кишечника при кишечной непроходимости, аппендикулярного инфильтрата и маленьких сморщенных почек при уремии.

Осложнения рвоты при беременности

Самые очевидные осложнения — обезвоживание и недоедание. Потеря желудочного сока приводит к обезвоживанию, метаболическому алкалозу и гипокалиемии. Для лечения обезвоживания необходимо введение жидкости. Общее обследование даст некоторое представление о тяжести обезвоживания. Кетоновые тела в моче и увеличенный гематокрит подтверждают тяжесть обезвоживания. При этом пациентку необходимо госпитализировать.

Регидратацию проводят физиологическим раствором или раствором Гартмана*. Инфузию начинают со скоростью 100 мл/ч. С целью коррекции уровня калия в сыворотке к раствору добавляют хлорид калия. При этом тщательно титруют концентрацию калия.

Пищевой дефицит корригируют совместно с диетологом. Часто встречают дефицит витаминов В₁, В₆ и В₁₂, при котором необходимо их возмещение. В случаях снижения массы тела и мышечного истощения может понадобиться полное парентеральное питание.

Другие осложнения рвоты таковы.

• При частых позывах на рвоту пациентки жалуются на боли в мышцах, в межреберных промежутках и верхних отделах живота.
• Запор — распространенное явление при беременности, при неукротимой рвоте усиливается.
• Обезвоживание приводит к тромбозу у пациенток, расположенных к нему.
• Рвота вызывает разрывы эпителия пищевода, известные под названием синдрома Маллори-Вейса, что может привести к возникновению кровавой рвоты.
• В редких случаях форсированная рвота приводит к разрыву пищевода от давления, так называемому синдрому Бурхаве. При этом пациентки жалуются на острую сильную боль за грудиной.
• Рвота во время родов или наркоза приводит к регургитации содержимого желудка в дыхательные пути с развитием синдрома Мендельсона. Лечение проводят в отделении реанимации. Возникают кровоизлияния под конъюнктиву, не имеющие особого значения, но серьезное осложнение — отслойка сетчатки.
• Описана энцефалопатия Вернике при длительной рвоте и обезвоживании. Она возникает в результате дефицита тиамина (витамин В₁) и характеризуется диплопией, нистагмом, атаксией и спутанностью. Ее развитие провоцирует введение растворов, содержащих декстрозу. При энцефалопатии Вернике возрастает частота потери плода.
• При повторной рвоте при булимии отмечают эрозию эмали зубов.

Лечение рвоты при беременности

Разумеется, вам необходимо много пить, чтобы компенсировать потерю жидкости при рвоте. Для этого подходят минеральная вода без газа, имбирный или мятный чай. Они эффективно помогают побороть и тошноту, а черный чай хорошо успокаивает желудок. Поскольку при сильной рвоте организм теряет и соли, вы должны восполнять эти потери, употребляя электролитические напитки, продающиеся в аптеке. После приступа рвоты просто прополощите рот теплой водой, не спешите чистить зубы, подождите примерно с полчаса. Дело в том, что при рвоте кислота из желудка разъедает зубную эмаль. Преждевременная чистка зубов способствует изнашиванию эмали и ухудшению состояния зубов. Кроме того, зубная щетка и паста являются дополнительными раздражителями, вызывающими рвоту. Старайтесь использовать щетку с маленькой головкой и пасту с мягким вкусом, они подойдут вам больше, поскольку не вызовут нового приступа рвоты.

Сильная рвота при беременности

При чрезмерной рвоте вы теряете более 5 % от своего веса и вам становится все труднее удерживать в желудке даже напитки? К сожалению, вам нужно признать наличие серьезной проблемы, которую необходимо срочно устранять. К счастью, это осложнение встречается крайне редко, а его причины так и остаются невыясненными.

Организм женщин, страдающих от обильной рвоты, испытывает большой дефицит жидкости, у них наблюдаются переокисление крови и расстройство электролитного обмена. Для восстановления нарушенного водно-электролитного баланса потребуется стационарное лечение в клинике. Инъекции быстро дадут положительный эффект, женщина достаточно скоро сможет вернуться домой.

Тошнота и рвота нередки в начале беременности. Но иногда рвота во время беременности бывает частой, постоянной и очень сильной. Это называется неукротимая рвота. Причиной этого явления считается превышающий норму уровень гормонов беременности хорионического гонадотропина и эстрогена. Неукротимая рвота чаще бывает при первой беременности, у очень молодых женщин и при многоплодной беременности.

Признаки и симптомы

Главный признак — постоянная сильная рвота. В некоторых случаях рвота бывает такой сильной, что женщина теряет в весе, у нее случаются головокружения и обмороки, наступает обезвоживание.

Если у вас тошнота и рвота так сильны, что вы не можете удержать пищу или жидкости, обращайтесь к врачу. Без лечения неукротимая рвота не позволит вам получать необходимые питательные вещества и жидкости. Если это затянется надолго, может нарушиться развитие вашего ребенка.

Прежде чем начать лечение, врач постарается исключить другие возможные причины рвоты. Это может быть диабет, желудочно-кишечные расстройства или пузырный занос.

Лечение

В легких случаях лечение состоит в убеждении, исключении пищи, вызывающей рвоту, безрецептурных лекарств, питании мелкими частыми порциями. Тяжелые случаи часто требуют внутривенных вливаний жидкости, лекарств по рецепту и иногда госпитализации.