Врожденная гиперплазия коры надпочечников и беременность

Возраст менархе несколько запаздывает при сольтеряющей форме 21-Г недостаточности и составляет в среднем 14—15 лет, а при простой форме опережает среднепопуляционные показатели и составляет 10—11 лет. Однако у большинства пациенток имеются периодические или постоянные нарушения менструального цикла с преобладанием нарушений по типу олиго-, опсоменореи, альгодисменореи, ановуляции, недостаточности лютеиновой фазы. Девушки и женщины часто имеют клинические проявления гиперандрогении, такие как гирсутизм, акне, поликистоз яичников, ановуляция. Регулярность цикла и фертильность у женщин с ВГКН зависят от адекватности терапии.

В литературе появляется все больше публикаций, сообщающих о реализации детородной функции женщинами с классической ВГКН. Так, в проспективном исследовании Krone N. исоавт. из 122 женщин с явной 21-гидроксилазной недостаточностью забеременели 18, из них только 1 женщина страдала сольтеряющей формой заболевания. Е.В. Плотникова наблюдала беременность у 1 пациентки с сольтеряющей формой ВГКН с последующим рождением здоровой девочки. За время наблюдения наших пациентов с ВГКН 1 из пациенток с сольтеряющей формой забеременела и родила мальчика. Большинство авторов подчеркивают реальную возможность осуществления детородной функции у данного контингента больных при условии адекватных наблюдения и терапии.

Во время беременности лечение препаратами глюкокортикоидов и минералокортикоидов продолжается в обычном режиме, но дозы глюкокортикоидов выше по сравнению со средними терапевтическими. Следует подчеркнуть, что в данном случае лечение направлено на мать, а не на плод, так как гидрокортизон и преднизолон не проникают через гематоплацентарный барьер.

Кроме того, даже при повышенном уровне тестостерона у матери во время беременности у плода женского пола не сформируется вирилизации наружных гениталий. По-видимому, плацентарная ароматаза эффективно предотвращает влияние материнских андрогенов на плод.

Кроме того, повышение материнского секс-стероидсвязывающего глобулина, прогестерона также снижает плацентарный пассаж андрогенов. Однако избыток андрогенов вызывает нарушения кровоснабжения матки, склеротические изменения сосудов матки и хориона, что способствует невынашиванию беременности и требует внимания со стороны эндокринологов и гинекологов.

Родоразрешение предпочтительно плановым кесаревым сечением в связи с формированием узкого таза у большинства женщин с ВГКН под влиянием избытка андрогенов.

Многими авторами подчеркивается роль так называемых «негормональных» причин, которые наряду с вышеупомянутыми гормональными особенностями обусловливают невысокий процент фертильности у женщин с ВГКН. Среди них неудовлетворительные результаты хирургической коррекции наружных гениталий, что препятствует нормальному половому акту. Отмечаются особенности психосексуального поведения женщин с ВГКН с тенденцией к гомосексуальной ориентации и транссексуализму, сниженный интерес к материнству, что реализуется в низком числе браков у этих больных. Учитывая влияние андрогенов в периоде онтогенеза на дифференцировку мозга, последующую половую дифференцировку и сексуальное поведение, данные наблюдения вполне объяснимы.

У женщин со стертой формой заболевания по данным S. Feldman способность к зачатию близка к среднепопуляционному уровню и составляет 25%. Однако у этих женщин риск самопроизвольных прерываний беременности в связи с неполноценностью желтого тела составляет около 30%. Если наступление беременности у женщины со стертой формой ВГКН произошло на фоне терапии глкжокортикоидами, то их прием должен продолжаться весь I триместр (до образования плаценты) под контролем уровня свободного тестостерона. При необходимости доза может быть увеличена. Во II и III триместрах глюкокортикоиды могут быть постепенно отменены под контролем гормональных показателей.

Особая роль при планировании беременности у женщин с ВГКН отводится решению вопроса о проведении пренатальной терапии. Данное лечение направлено на плод женского пола для предотвращения формирования вирилизации наружных гениталий, если плод будет болен классической ВГКН. Для этого назначается дексаметазон, который проникает через гематоплацентарный барьер и вызывает подавление гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы плода. Средняя доза дексаметазона — 20 мкг/кг в сутки, рассчитанная на вес женщины до беременности и распределенная на три приема, начиная с 6-7-й недели беременности.

Для назначения пренатальной терапии необходимо провести пренатальную диагностику.

Самая частая ситуация, когда пренатальная терапия необходима, когда в семье уже есть ребенок с классической ВГКН, в этом случае вероятность рождения больной девочки составляет 1:8. Другие сценарии разрабатываются при генетическом консультировании будущих родителей.

Например, один родитель болен классической ВГКН, а другой фенотипически здоров, но возможно является носителем дефектного гена. Учитывая, что частота носительства дефекта 21-Г в популяции составляет в среднем 1,6%, то риск родить больную девочку составляет 0,4% или 1:250. У женщины, страдающей стертой формой ВГКН, риск родить больную девочку также невелик и составляет около 0,1 % или 1:1000.

Во всех случаях расчет ведется для плодов женского пола, так как именно в этом случае возникает необходимость пренатальной терапии для предотвращения вирилизации наружных гениталий.

Вопросы потенциального риска пренатальной терапии дексаметазоном для плода в настоящее время нельзя считать окончательно изученными. Известно, что длительное лечение дексаметазоном подавляет надпочечники плода. Однако длительная терапия проводится только плодам с ВГКН, которые и после родов будут получать лечение глюкокортикоидами, нет оснований говорить о каких-либо отрицательных последствиях. Внутриутробная задержка развития, ранняя гибель плода наблюдалась у 2% беременных, которым проводилась пренатальная терапия дексаметазоном, что не отличалось от средних показателей в популяции.

Осложнения пренатальной терапии со стороны матерей встречаются в 10% случаев и включают различные симптомы ятрогенного гиперкортизолизма, такие как отеки, повышение артериального давления, избыточная прибавка веса, появление стрий, гипергликемия. Большинство побочных эффектов купируются после отмены лечения.

Необходимо информировать женщину обо всех возможных побочных эффектах как со стороны плода, так и со стороны матери. Тем не менее, по данным большинства зарубежных авторов, выбор женщины при существовании риска родить девочку, больную ВГКН, останавливается на проведении пренатальной терапии, так как последствия рождения ребенка с вирилизацией наружных гениталий несравнимо более серьезны как в медицинском, так и в психологическом аспектах.

Те же подходы в диагностике и терапии плода применяются и при ВГКН с дефектом 11 |3-Г. Трудности могут возникнуть на этапе генетической диагностики данного ферментативного дефекта у плода в силу ее недостаточной разработанности.