Заболевания хориона

Он характеризуется своеобразным превращением ворсин хориона в гроздевидное образование, состоящее из прозрачных, наполненных светлой жидкостью пузырьков величиной от просяного зерна до виноградины. Пузырьки соединяются тонкими стебельками различной толщины и длины.
Если пузырный занос развивается в первые три месяца беременности, когда по всей поверхности яйца имеются первичные ворсинки, обычно все они подвергаются перерождению. При развитии пузырного заноса в более поздние сроки беременности, когда уже образовалась плацента, пораженной оказывается только последняя. При этом, если патологическим процессом охвачено меньше трети плаценты, плод может нормально развиваться; при поражении большего участка плаценты плод гибнет.
При микроскопическом исследовании пузырков обнаруживается, что каждый из них представляет собой измененную ворсину: разрастаются оба эпителиальных слоя ворсины — синцитиальный и клеточный слой Лангганса, строма же ворсин подвергается водяночному перерождению. В некоторых случаях пузырьки проникают в глубь отпадающей оболочки и прорастают в толщу мышечной стенки. При этом они могут разрушить    серозную    оболочку матки и, распространяясь по венам   и  лимфатическим   щелям, попасть в брюшную полость и поразить органы последней. Такое злокачественное течение называется разрушающим пузырным заносом (mola hydatidosa destruens).
Почти как правило, при пузырном заносе наблюдаются изменения и в яичниках. В большинстве случаев они выражаются в мелкокистозном перерождении и особенно в образовании двусторонних кист желтого тела, каждая из которых может достичь величины кулака взрослого человека. По-видимому, эти изменения в яичниках — вторичного происхождения. Моча больных содержит избыточное количество пропана (хориального гонадотропина), во много раз больше, чем при нормальной беременности.
Этиология пузырного заноса пока еще не ясна. По господствующим до последнего времени взглядам, пузырный занос рассматривается как результат децидуального эндометрита или первичного заболевания яйца, возникшего в самом фолликуле, или, при остановке развития яйца, вторичных в нем изменений. Взгляды эти не могут считаться доказанными. Не подлежит сомнению, что наряду с местными процессами играет роль и ослабление функций защитных аппаратов организма (В. С. Груздев).

Клиническое течение заболевания характеризуется следующими основными симптомами: кровотечениями из матки, появляющимися в первые месяцы беременности, то сразу достигающими значительной силы, то умеренными и время от времени стихающими, быстрым ростом матки, опережающим рост ее при соответствующем сроке беременности, неравномерной консистенцией матки — чрезмерным размягчением одних и туго-эластической консистенцией других ее участков, отсутствием при пальпации матки частей плода и безуспешностью попыток выслушать сердечные его тоны, отхождением из матки вместе с кровью отдельных пузырьков заноса.
Наряду с этими основными симптомами нередко имеют место отеки и альбуминурия, свидетельствующие об интоксикации организма. Нефропатия беременных и другие проявления токсикоза беременности являются довольно частыми спутниками пузырного заноса.

Распознавание основано на описанных клинических симптомах. Ценным дополнительным диагностическим методом является реакция Ашгейм-Цондека, которая при пузырном заносе, дает положительный результат даже при разведении мочи 1 : 200 и больше.

Дифференциальная диагностика необходима для отличия пузыр-ного заноса от следующих состояний, наиболее часто симулирующих его:

1. от многоплодной беременности, при которой рост матки происходит медленнее, чем при пузырном заносе; нет кровотечения из матки; во второй половине беременности появляются признаки беременности, связанные с наличием нескольких плодов — прослушивание сердечных тонов во многих местах, прощупывание множества мелких частей плода, на рентгенограмме — скелеты двух плодов;
2. от острого многоводия, которое развивается обычно во второй половине беременности. При многоводии матка флюктуирует, кровотечения нет;
3. от самопроизвольного выкидыша: при пузырном заносе матка продолжает расти, при выкидыше с кровоизлиянием в матку последняя постепенно уменьшается в объеме;-при пузырном заносе нередко прощупываются кисты желтого тела, которых нет при выкидыше, и т. п.

Предсказание при пузырном заносе всегда является серьезным не только для плода, но и для матери. Плод в большинстве случаев гибнет в первые же недели или месяцы беременности. Матери угрожает опасность от кровотечения, инфекции, часто осложняющей течение пузырного заноса, а также от злокачественного течения заболевания (разрушающий пузырный занос) и злокачественного перерождения заноса в хорионэпителиому (по Г. Г. Гентеру — в 5%). Чем дольше пузырный занос остается в матке, тем хуже прогноз.

{module директ4}

Лечение больных пузырным заносом должно быть начато немедленно по установлении диагноза. При достаточном раскрытии маточного зева в полость матки вводят указательный палец и производят пальцевое отделение и удаление пузырного заноса. Предварительно внутримышечно вводят 1 мл эрготина или 1 мл питуитрина. Этим усиливаются сокращения матки — необходимое условие для предупреждения перфорации ее стенок. Инструментальное опорожнение матки опасно, так как при этом возможна перфорация. При закрытом шеечном канале перед вхождением в полость матки расширяют шейку металлическими расширителями до проходимости канала для одного пальца. После опорожнения матки больной назначают покой, лед на низ живота, внутрь спорынью (Pulv. Secalis cornutum по 0,5 три раза в день), стиптицин (Styp-ticinum по 0,05 три раза в день) и другие сокращающие матку средства. На 7-й день после удаления пузырного заноса матка обычно достаточно сокращена и поэтому становится возможным ее выскабливание, которое следует производить во всех случаях пузырного заноса. Весь полученный соскоб должен быть подвергнут тщательному гистологическому исследованию. При отсутствии в соскобе признаков злокачественного перерождения больную выписывают из больницы под наблюдение женской консультации. Она должна периодически подвергаться осмотру, причем особое внимание следует обращать на ранние признаки хорионэпителиомы: кровянистые межменструальные выделения, положительную реакцию Ашгейм-Цондека. Поскольку хорионэпителиома рано дает метастазы, главным образом в легкие, рентгенографическое исследование органов грудной клетки у этих больных является обязательным
Опыт показывает, что перерождение в хорионэпителиому происходит в большинстве случаев в первые 8 недель после удаления или рождения пузырного заноса, значительно реже — через 1—2 года и даже позже. Поэтому систематическое наблюдение за такой больной должно быть очень длительным (в течение 2—3 лет).
Если пузырный занос разрушил стенку матки и проник до брюшинного ее покрова, показано чревосечение — удаление всей матки.
Кисты яичников, развивающиеся при пузырном заносе, после удаления его сами исчезают и поэтому в их оперативном удалении нет необходимости. Лишь при продолжающемся росте опухоли яичников и наличии у больной кахексии показано полное удаление кист вместе х маткой во избежание развития хорионэпителиомы.

Хорионэпителиома (chorionepitheliorna) является одним из наиболее злокачественных новообразований половых органов женщины и отличается чрезвычайно высокой склонностью к метастазированию. Она была впервые описана М. Н. Никифоровым (1887). Маршан (Marschand, 1895) впервые указал на ее эпителиальный генез, что в дальнейшем было подтверждено всеми исследователями.
В большинстве случаев хорионэпителиома развивается на почве задержавшихся в матке элементов пузырного заноса, реже после выкидыша, преждевременных родов и даже срочных родов. У многорожавших женщин она встречается чаще, чем у первородящих.
Чаще всего первичный очаг заболевания образуется в матке и лишь в редких случаях в трубах и в яичниках. Как и пузырный зачос, хорионэпителиома сопровождается образованием двусторонних кист яичников, стенки которых состоят главным образом из лютеиновых клеток.
При хорионэпителиоме происходит разрастание клеточного слоя Лангганса и синцития.  В  клетках Лангганса отчетливо видна вакуолизация;   размножение   клеток происходит   путем митозов.   Протоплазма   синцития содержит много вакуолей, канальцев и полостей; в ядрах обнаруживаются многочисленные фигуры деления. По соседству с основным очагом хорионэпителиомы   располагаются   огромного размера   клетки с  громадным ядром или двумя ядрами.
Элементы хорионэпителиомы внедряются в мышцу матки и разрушают ее. Еще в большей степени стенка матки разрушается вследствие многочисленных кровоизлияний от разрушения питающих матку сосудов растущей опухолью. В связи с этим в мускулатуре матки обнаруживаются некротизировавшиеся участки, характерные для хорионэпителиомы.
Течение заболевания довольно характерно. Спустя несколько месяцев, а иногда 1—2 года после беременности, осложнившейся пузырным заносом или выкидышем, а иногда протекавшей и без всяких осложнений, появляются первые признаки хорионэпителиомы; ациклические, беспорядочные кровотечения из матки, иногда скудные, иногда весьма обильные. Общее состояние больной ухудшается — она худеет, истощается; температура тела повышается, появляются признаки метастазирования опухоли в легкие-—кашель, кровохарканье, боль в груди. Смерть наступает от кахексии и обширного поражения легких. При патологоанатомическом исследовании обнаруживаются на бывшей плацентарной площадке узлы опухоли величиной от горошины до куриного яйца. Они весьма богаты кровью и имеют синевато-багровый цвет, иногда с фиолетовым оттенком. Некоторые из них пронизывают всю стенку матки и выпячиваются под серозной оболочкой, покрывающей матку. Поэтому матка бугриста. Такие же узлы (метастазы) обнаруживаются во влагалище и его преддверии; последние нередко по своей величине больше, чем первичные опухоли в матке.- Яичники кистозно перерождены, они превращены в лютеиновые кисты.

Распознавание основано на описанной выше клинической картине. Заподозрить хорионэпителиому следует в случаях ациклического маточного кровотечения, возникшего после беременности, особенно после пузырного заноса. Если наряду с этим находят еще несколько увеличенную массу с неровной поверхностью и двусторонние кисты яичников, диагноз хорионэпителиомы почти несомненен. Диагноз становится бесспорным, если наряду с описанными симптомами на стенках влагалища обнаруживаются характерные для хорионэпителиомы узлы или элементы опухоли в соскобе из матки, или положительная реакция Ашгейм-Цондека с неразведенной и разведенной мочой.

Лечение заключается в немедленном удалении матки, ее придатков и верхней трети влагалища и вылущении из стенок влагалища метастатических узлов. Одновременно с этим, равно как и в тех случаях, когда почему-либо операцию нельзя было произвести, проводится лечение мужским половым гормоном — тестостероном: внутримышечные инъекции тестостерон-пропионата по 50 мг ежедневно до общей дозы в 5 г или таблетки метилтестостерона по 5 мг под язык (сублингвально) через каждые 2 часа 8 раз в сутки до общей дозы в 5 г. Кроме того, обязательно проводится рентгенотерапия брюшной полости и легких.
Опыт показывает, что, несмотря на высокую злокачественность хорионэпителиомы, при правильном и своевременном лечении нередко удается добиться выздоровления больной. После ликвидации опухоли в первичном очаге поражения метастазы в легких иногда излечиваются. Поэтому даже, казалось бы, в безнадежных случаях необходимо срочно применять указанные лечебные мероприятия.