Эритропоэтическая протопорфирия: лечение, что это?

Позднее часто развивается желчнокаменная болезнь, и примерно в 10% случаев - острая печеночная недостаточность. Диагноз базируется на клинической симптоматике и повышенном содержании протопорфирина в эритроцитах и плазме.

Для лечения используют β-каротин или дигидроксиацетон; необходимо избегать солнечного облучения. При печеночной недостаточности спасительной может быть одновременная пересадка печени и костного мозга.

Причины эритропоэтической протопорфирии

В основе ЭПП лежит недостаточность фермента феррохелатазы в эритроидной ткани. Клинические проявления ЭПП встречаются с частотой примерно 1:75000. Протопорфирины иногда повреждают печеночные желчные протоки, что сопровождается накоплением этих цитотоксических молекул в ткани печени и приводит к острой печеночной недостаточности, которая уже через несколько дней проявляется острыми клиническими симптомами.

Заболевание наследуется в основном аутосомным доминантным путем, но сложным образом. Оно проявляется клинически лишь улиц с дефектным геном ЭПП и одновременно необычно низкой экспрессией нормального аллеля, полученного от здорового родителя.

Симптомы и признаки эритропоэтической протопорфирии

Тяжесть заболевания значительно варьирует даже среди больных, принадлежащих к одной семье. Обычно младенцы и маленькие дети с ЭПП часами кричат и плачут даже после кратковременного пребывания на солнце. Однако поскольку кожные проявления отсутствуют, а ребенок не может описать свои ощущения, ЭПП часто остается недиагностированной.

В таких случаях в семье могут возникнуть психосоциальные трудности, так как дети почему-то отказываются выходить из дома. Из-за сильных болей они становится нервными, упрямыми, агрессивными и отдаляются от окружающих; могут появляться мысли о самоубийстве.

После длительного пребывания на солнце у ребенка вокруг губ и на тыльной стороне кистей рук образуются корочки. Пузыри и рубцы отсутствуют. Без постоянной защиты кожа становится грубой, толстой, особенно на суставах пальцев. Вокруг рта образуются длинные складки («карпий рот»).

Экскреция больших количеств протопорфирина с желчью может стать причиной холестаза, который почти у 10% больных прогрессирует до узелкового цирроза и острой печеночной недостаточности; симптомы включают желтуху, недомогание, боль в верхней части живота и увеличение и болезненность печени.

Диагностика эритропоэтической протопорфирии

• Определение уровня протопорфирина в эритроцитах и плазме.

ЭПП следует проверить  у детей и взрослых с болезненной светочувствительностью кожи в отсутствие волдырей и рубцов. Члены семьи, как правило, здоровы. Диагноз подтверждается высокими уровнями протопорфирина в эритроцитах и плазме. Выявлены генетические маркеры предрасположенности к холестазу при ЭПП.

Скрининг на потенциальное носительство среди родственников больного включает определение содержания протопорфирина в эритроцитах и активности феррохелатазы в лейкоцитах или генетический анализ (если мутация известна). Низкая экспрессия аллеля феррохелатазы указывает на предрасположенность носителя к поражению кожи.

Лечение эритропоэтической протопорфирии

• Исключение провоцирующих факторов (солнечного освещения, алкоголя, голодания).
• Симптоматическая терапия.
• Иногда (3-каротин внутрь.

Острые кожные симптомы смягчают холодными ваннами или влажными обертываниями, приемом анальгетиков и антигистаминных препаратов. Следует регулярно проводить осмотр больного, снабжая его инструкциями, совместно обсуждая его состояние и необходимость генетического анализа.

Нужно избегать воздействия солнечного света, использовать кремы с диоксидом титана или окисью цинка; иногда помогают кремы, с производными дибензилметана, которые задерживают УФ А. Во время пересадки печени нужно всячески защищать операционное поле от света, иначе возможны тяжелые фототоксические реакции со стороны внутренних органов. Источники света должны быть снабжены фильтрами, не пропускающими свет с длиной волны <470 нм. Эндоскопия, лапароскопия и нетрансплантационные операции на органах брюшной полости не сопряжены с риском фототоксических поражений.

Больным следует воздерживаться от приема алкоголя и избегать голодания; и то и другое стимулирует продукцию эритроцитов и тем самым увеличивает протопорфириновую нагрузку. Медикаменты, провоцирующие приступы острых порфирий, при ЭПП безопасны.

Прием β-каротина придает коже желтоватую защитную окраску и нейтрализует токсичные радикалы, которые и ответственны за симптомы заболевания. Дозы зависят от возраста больного.

Снижает светочувствительность и другой антиоксидант - цистеин. Местное применение дигидроксиацетона также защищает кожу, придавая ей коричневатый цвет, что с косметической точки зрения лучше желтоватого опенка от приема β-каротина.

При неэффективности всех этих мер (при усилении светочувствительности, возрастании уровней порфиринов или прогрессировании желтухи) для снижения скорости продукции эритроцитов, перегруженных порфиринами, проводят гиперперфузию эритроцитарной массы (до уровня гемоглобина, превышающего нормальный). Введение желчных кислот облегчает экскрецию протопорфирина с желчью. При печеночной недостаточности может потребоваться неотложная пересадка печени. Пересадка костного мозга устраняет основной дефект метаболизма порфиринов.

У больных с ЭПП необходимо ежегодно оценивать риск холестаза. Для этого определяют содержание порфиринов в эритроцитах, экскрецию порфиринов и исследуют функцию печени. Результаты анализов должны оцениваться специалистом по порфирии и гепатологом. При подозрении на патологию печени показана ее биопсия для оценки степени поражения.