Врожденная гиперплазия надпочечников у взрослых: симптомы, лечение, причины, признаки
Врождённая гиперплазия надпочечников (ВГН) — группа наследственных болезней, которая связана с дефицитом ферментов, необходимых для биосинтеза кортизола.
- Аутосомно-рецессивное заболевание.
- >90% случаев возникает вследствие дефицита 21 α-гидроксилазы.
- Клинические проявления очень разнообразны и зависят от тяжести мутации. Выделяют две формы в зависимости от возраста больного на момент установления диагноза:
- классическая — характерные симптомы диагностируют в неонатальном периоде или раннем детстве, они обычно ярко выражены;
- неклассическая — характерные симптомы выявляют у взрослых, и они обычно сводятся к гиперандрогении.
Распространённость врожденной гиперплазии надпочечников у взрослых
Носительство классической формы ВГН среди белого населения составляет 1:60 000—100 000. Носительство неклассической формы ВГН достаточно высоко и составляет 1:100—1000, а среди евреев Ашкенази — 19%.
Патогенез
Генетически детерминированная болезнь. Отмечена определённая связь между тяжестью болезни и выраженностью генетического дефекта. В случае неклассической ВГН мутация точечная.
Биохимическое обследование
Дефицит 21 α-гидроксилазы приводит к недостаточности альдостерона и кортизола. Вследствие пониженного уровня кортизола в крови растормаживается секреция АКТГ гипофизом, что и вызывает гиперплазию надпочечников. Кроме того, активируется под действием повышенного содержания АКТГ в крови синтез субстанций, предшествующих ферментному дефекту, в частности прогестерона и 17-гидроксипрогестерона, которые используются в синтезе андрогенов в надпочечниках, что и приводит в конечном итоге к гиперпродукции тестостерона и андростендиона.
Варианты энзимопатии при врождённой гиперплазии надпочечников
Энзимопатия | Распространённость | Клинические проявления |
---|---|---|
Классическая форма, выраженный дефицит 21а-гидроксилазы | 1:10 000-15 000 | Сольтеряющая форма, неопределённые половые органы, преждевременное пубархе у мальчиков |
Неклассическая форма, умеренно выраженный дефицит 21а-гидроксилазы | 1:27-1000 | Гирсутизм, олигоменорея у девочек в пубертате, бессимптомно протекает у мальчиков |
Дефицит 11р-гидроксилазы | 1:100 000 | Неопределённые гениталии, вирилизация, артериальная гипертензия |
Дефицит 3β-гидроксилазы | Редко | Умеренная вирилизация, сольтеряющая форма в тяжёлых случаях |
Дефицит 17а-гидроксилазы | Редко | Задержка наступления пубертата у девочек, псевдогермафродитизм у мальчиков, гипокалиемия |
Симптомы и признаки врожденной гиперплазии надпочечников у взрослых
Клинические проявления классической формы ВГН во взрослом возрасте
У большинства больных болезнь диагностируют в раннем детстве. Во взрослом периоде жизни половая дисфункция и бесплодие в разной степени выраженности проявляются у женщин, особенно при сольтеряющей форме. Для нормальной половой жизни необходима реконструктивная операция на половых органах у большинства лиц женского пола, если вирилизация присутствовала с рождения. При адекватной терапии нормальной беременности достигают 90% пациенток.
У мужчин высокий уровень андрогенов надпочечников подавляет секрецию гонадотропинов и, соответственно, функцию тестикул. Если в ткани яичка больного есть остаточная ткань надпочечников, то она гиперплазируется под действием повышенного содержания АКТГ и может по внешнему виду симулировать опухоль яичка. Иногда гиперплазированная ткань надпочечников разрушает тестикулы, что сопровождается тестикулярной недостаточностью. Если болезнь лечат неадекватно, то сперматогенез подавлен.
Риск развития надпочечникового криза у этих больных повышен.
С учётом особенностей течения болезни, качество жизни у таких пациентов снижено.
Клинические проявления неклассической формы ВГН (взрослых)
При этом варианте ВГН в результате частичного дефицита 21 α-гидроксилазы секреция глюкортикоидов и минералокортикоидов нормальная, но наблюдается гиперпродукция 17-гидропрогестерона и, следовательно, андрогенов.
Клинически проявления часто развиваются в пубертатный период:
- гирсутизм (60%);
- акне (33%);
- олигоменорея (54%);
- умеренно выраженный гипогонадизм у лиц женского пола (13%);
- часто поликистоз яичников, выявляемый при УЗИ яичников;
- инциденталома надпочечников или их гиперплазия в 40% случаев;
- у мужчин может протекать бессимптомно.
Диагностика врожденной гиперплазии надпочечников у взрослых
Диагностика неклассической ВГН у взрослых
Гормональное обследование рекомендуют проводить - в утренние часы, поскольку в течение суток функция гипофизарно-надпочечниковой системы меняется.
Диагностика основана на исследовании 17-гидропрогестерона.
Время исследования.
- Обследование проводят в фоллликулярную фазу менструального цикла. В силу того, что 17-гидроксипрогестерон продуцируется жёлтым телом, возможны ложноположительные результаты в лютеиновую фазу.
Интерпретация результатов:
- <5 ммоль/л — норма;
- >15 ммоль/л — ВГН;
- 5-15 ммоль/л — для уточнения диагноза проводят тест со стимуляцией АКТГ. В 1/5 части случаев выявляют неклассическую форму ВГН.
Тест со стимуляцией АКТГ
- Определяют концентрацию 17-гидроксипрогестерона через 60 мин после введения АКТГ.
- Уровень 17-гидроксипрогестерона <30 нмоль/л после введения АКТГ исключает ВГН.
- У большинства больных ВГН содержание 17-гидрокси-прогестерона >45 нмоль/л.
- Уровень 30—45 нмоль/л указывает на гетерозитную или не классическую форму ВГН.
- При ВГН секреция кортизола после введения АКТГ находится около нижней границы нормы.
Другие методы исследования.
Андрогены
- При классической форме ВГН, если лекарственная терапия подобрана неадекватно, то у девочек уровни тестостерона и андростендиона могут быть в пределах взрослой мужской нормы.
- При ВГН концентрация дегидроэпиандростерона сульфата (ДЭАС) повышаются незначительно.
- При неклассической форме ВГН уровни тестостерона и особенно андростендиона повышены, но могут быть в пределах, которые наблюдают у больных со склерокистозными яичниками, поэтому их не используют для дифференциальной диагностики данных состояний.
Ренин
- Активность ренина плазмы повышена вследствие дефицита андростерона, а при значительном повышении указывает на недостаточную заместительную терапию минералокортикоидами.
АКТГ.
- Уровень значительно повышен при недостаточной компенсации классической формы ВГН.
- Уровень обычно нормальный при неклассической форме ВГН.
Лечение врожденной гиперплазии надпочечников у взрослых
Ведение ВГН у взрослых
Цели лечения у взрослых:
- поддержание хорошего самочувствия и массы тела, предотвращение развития надпочечникового криза;
- минимизация гиперандрогении, а также восстановление нормального менструального цикла и устранение бесплодия у женщин;
- в случае стресса — адекватная дозировка глюкокортикоидов.
Классическая форма ВГН.
Преднизолон:
- общая доза 5-7,5 мг/сут, 1/3 общей дозы принимают утром после пробуждения (около 7 ч утра), 2/3 дозы — перед сном;
- указанная схема лечения направлена на то, чтобы подавить утренний пик секреции АКТГ и тем самым снизить гиперандрогению;
- оптимальная минимальная доза глюкокортикоидов, которая нормализует уровень андрогенов в сыворотке крови;
- у некоторых больных более эффективно лечение дексаметазоном, который назначают 1 раз в сутки на ночь.
В случае стрессовых состояний, например острых болезней, доза глюкокортикоида должна быть удвоена.
В случае сольтеряющей формы назначают минералокортикоид 1 раз в день. Цель лечения — не вызвать подавление секреции ренина и артериальной гипертензии. Умеренное повышение АД приемлемо.
Иногда проводят двустороннее удаление надпочечников у женщин, которые настаивают на беременности.
Неклассическая форма ВГН
Олигоаменорея — менструальный цикл восстанавливается, когда назначают преднизолон 2,5—5 мг/сут.
Гирсутизм и акне лечат по методике, которую используют и при склерокистозных яичниках. Спиронолактон следует избегать, так как возможно провоцирование сольтеряющего синдрома и развития гипернатриемии.
Если уровень ренина повышен, назначение минералокортикоида в дозе, которая нормализует его уровень, может одновременно и уменьшить проявления гиперандрогении.
У мужчин лечение может не требоваться. Иногда назначают глюкокортикоид для лечения бесплодия.
Мониторирование у взрослых
Рекомендовано ежегодное клиническое обследование.
- Регистрация массы тела и АД.
- Оценка признаков гиперандрогенизации и передозировки глюкокортикоидов.
- Аменорея обычно бывает признаком недостаточной дозы глюкокортикоида, но дозу не всегда можно повысить, если это ведёт к его передозировке.
- Если уровни 17-гидроксипрогестерона, тестостерона и ренина понижены, это указывает на передозировку стероидов.
- Слегка повышенные или на верхней границе уровни 17-гидроксипрогестерона, тестостерона и ренина оптимальны.
- Необходимо следить за плотностью костной ткани, которая при передозировке глюкокортикоидов снижается.
- Функцию тестикул исследуют особенно тщательно.
- Сниженное содержание ЛГ — признак гиперпродукции андрогенов.
- Повышенный уровень ФСГ может быть проявлением роста атопической ткани надпочечника в яичке и тестикулярной недостаточности. В связи с этим рекомендуют УЗИ тестикул каждые 2—5 лет. При обнаружении атопии целесообразно исследование спермы. — Высока частота роста атопической ткани надпочечников в тестикулах, которая достигает 95% и сопровождается бесплодием.
- УЗИ яичников проводят при сочетании ВГН со склерокистозом яичников.
Прогноз врожденной гиперплазии надпочечников у взрослых
При адекватном лечении прогноз благоприятный и не сказывается ни на качестве, ни на продолжительности жизни. Вместе с тем есть определённые неразрешимые проблемы:
- несмотря на адекватное лечение с детства, рост обычно значительно ниже, чем можно ожидать, исходя из генетических предпосылок (роста родителей); предполагают, что это может быть связано с передозировкой глюкокортикоидов в раннем детстве;
- бесплодием обычно страдают только мужчины, если лечение проводили неадекватно;
- доброкачественные опухоли надпочечников обнаруживают у 50% больных с классической формой ВГН;
- психосексуальные проблемы, в частности половая дисфория, у женщин встречается часто; несмотря на реконструктивные операции на половых органах, многие женщины с классической формой ВГН не ведут активной сексуальной жизни.