Обследование гериатрических пациентов

Эта группа характеризуется значительной неоднородностью показателей физического здоровья, ментального статуса, функциональных возможностей, включает людей с разным семейным положением, финансовым обеспечением, разными жилищными проблемами и социальными контактами.

Следует помнить, что до старости чаще доживают женатые старики, чем незамужние женщины и вдовы, в то же время почти каждый второй из них — одинок, до 15-20 % пожилых продолжают работать, а 25-30 % способны длительное время ухаживать только за собой; однако около 5-10 % заброшены или страдают от плохого ухода.

Самым важным и наиболее частым признаком хирургических заболеваний является симптом боли, который имеет свои особенности у пожилых и престарелых.

Жалобы на боль отмечаются у 25-50 % живущих дома пожилых людей и до 80 % проживающих в домах престарелых.

В наиболее сложных случаях врачу следует обращать внимание на разные аспекты поведения пациента.

Если целью лечения молодых пациентов является излечение, у пожилых можно рассчитывать лишь на улучшение качества жизни. Значительно чаще, чем в другой возрастной группе, в старости встречаются пациенты неизлечимой стадией заболевания.

Следует учитывать, что у старых людей типичные проявления заболеваний могут быть ретушированы (например, синдром острого живота может протекать без боли), а значит, на первое место выходят неспецифические признаки болезни (жажда и сухость во рту при перитоните). Многие симптомы болезни (запор, выделения из прямой кишки, бледность) пациент может посчитать незначимыми для врача, связанными с его возрастом, и не сообщить о них врачу.

Для старшей возрастной группы характерна множественность поражений органов и систем, когда различные заболевания, накладываясь друг на друга, затрудняют оценку каждого (например, анурия в терминальной фазе ХПН при остром дивертикулите). Мультиморбидность сопряжена к полипрагмазией — престарелые ежедневно принимают в среднем 5-6 препаратов разного действия, а при назначении высоких доз вероятность развития побочных эффектов резко возрастает. Заметим, что практически у каждого больного можно без опаски уменьшить количество назначаемых препаратов.

Падения, сопряженные с риском перелома, часто встречаются в геронтологической практике. Они могут быть обусловлены нарушением зрения, равновесия, координации, утраты сил, но нередко возникают на фоне приема седативных средств, транквилизаторов, снотворных. В конечном итоге 2/3 всех случаев смерти больных в возрасте старше 85 лет связаны с травмами, переломами и их последствиями.

С учетом сказанного хирургу часто бывает крайне сложно выделить одну главную клиническую проблему, поскольку так называемое «основное хирургическое заболевание» обычно неразрывно связано с другой патологией.

Следует принимать во внимание, что многие признаки физиологического старения напоминают тяжелые общие заболевания, другие признаки старости (особенно ярко выраженные или быстро прогрессирующие) вызывают понятную тревогу пациентов и их родных, а также побуждают обсудить непонятные симптомы с врачом. Поэтому хирургу надо помнить о наиболее частых клинических находках у этой категории больных.

Общий осмотр. При общем осмотре следует исключить ортостатические явления с оценкой частоты пульса и величины АД в положении больного лежа и сидя. При возникновении головокружения или дискомфорта за грудиной нужно немедленно уложить больного и измерить температуру тела. Помните, что старые люди часто страдают гипотиреозом, и нормальная температура для них — ниже 36 °С, а значит, даже тяжелая системная реакция организма на воспаление не сопровождается субфебрильной температурой. Нужно рассчитать избыток или дефицит массы тела.

Осмотр кожи

Для пожилых людей характерна атрофия кожи, волосяных фолликулов и потовых желез, поэтому кожа становится сухой и морщинистой, тур-гор ее снижается. Кровоснабжение кожи уменьшается, поэтому даже небольшие ссадины заживают долго. В старости появляются различные пигментные пятна: старческое лентиго — множественные плоские равномерно пигментированные пятна от коричнево-бурого до черного цвета на тыльной поверхности кисти, предплечий и лица; сенильный кератоз — рельефные пятна желтоватого или коричневого цвета на лице, шее, туловище и руках; сенильная пурпура — темно-красные кровоизлияния на тыльной стороне кистей и предплечьях (экстравазация из потерявших эластические свойства капилляров). Себорейную гиперплазию на лице и носу (желтоватые бугорки диаметром до 3 мм с ямкой в центре) следует отличать от базалиомы.

Волосы седеют, становятся ломкими, выпадают на голове, конечностях, в подмышечных и лонной областях. Утрата подкожной жировой клетчатки создает предпосылки для быстрого развития гипотермии и пролежней с некрозом не только кожи, но и глубоко лежащих мышц. Вероятность развития пролежней достигает 15-25 % в случае ограничения подвижности и необходимости пребывания в постели хотя бы в течение 7-10 дней. У 25 % старых больных с пролежнем развиваются остеомиелит и сепсис; любые давящие повязки, фиксированные катетеры или дренажи провоцируют у них развитие гнойных ран и фистул.

Иммунодепрессия создает условия для развития грибковых поражений кожи и ногтей. Следы ран, ожогов и других повреждений могут свидетельствовать не только о бытовой травме, но и о плохом уходе или физическом насилии.

Костно-мышечные изменения

Снижение мышечной массы, а значит, и силы особенно выражено в дистальных отделах конечностей. Старческий остеопороз провоцирует высокий риск перелома костей позвоночника, шейки бедра, лучевой кости. Возрастной кифоз со снижением роста — распространенное состояние. Нарушение эластичности связок и сухожилий приводит к тугоподвижности суставов. Нарушение структуры хряща, количества синовиальной жидкости и ее состава приводит к остеоартиту различной локализации, проявляющемуся нарушением подвижности и болью в суставах.

Врач оценивает, как пациент держит расческу, зубную щетку, столовые принадлежности; может ли он самостоятельно надеть обувь, одежду; сидеть, ходить, питаться, пользоваться туалетом.

Глаза

Исчезновение орбитальной жировой клетчатки приводит к энофтальму, растяжение верхнего века — к птозу, нижнего — к развитию экстро- или энтропион. Закупорка слезного протока проявляется слезотечением. Отложение холестерина в роговице приводит к появлению молочно-белого кольца по ее периферии — arcus senilis, снижению продукции слезной жидкости и слизи конъюнктивой — к «синдрому сухих глаз» (вплоть до появления язв роговицы). Поражения хрусталика имеют разнообразные проявления: от пресбиопии до отчетливо видимой невооруженным глазом катаракты. Поражения сетчатки (кровоизлияния, макулярная дегенерация) приводят к прогрессирующей слепоте (страдают примерно 10 % старых людей).

Уши, горло, нос

Для пожилых людей характерны медленно прогрессирующая глухота на фоне отосклероза, ограничивающая их социальные контакты, а также головокружение из-за дегенерации вестибулярного аппарата.

У стариков возможно прогрессирующее снижение остроты вкуса и запаха на фоне атрофического ринита и глоссита. Снижение продукции слизи в полости гортани и глотки предрасполагает к инфекционным заболеваниям. Потеря эластичности голосовых складок и мышц гортани может приводить к изменению тембра голоса.

Оценивают зубную формулу пациента. Утрата зубов из-за кариеса и пародонтита приведет к нарушению прикуса, в тяжелых случаях — к нарушению жевания и глотания, а значит, может объяснить нарушения нутритивного статуса (выраженное похудение). Эти проблемы усугубляются на фоне ксеростомии (сухости во рту из-за атрофии слюнных желез).

Внимательно следует осмотреть губы, язык и небные миндалины — их опухоли присущи старческому возрасту.

Молочные железы

С возрастом у женщин железистая ткань замещается жировой, теряется эластичность мягких тканей, что обусловливает изменение формы железы (обвислая грудь), через кожу более рельефно проступают дилатированные протоки. У мужчин чаще, чем в другие возрастные периоды, встречается гинекомастия.

Рак молочной железы чаще всего наблюдается в группе старше 85 лет. При осмотре обращают внимание на кровянистые выделения из соска, изъязвления кожи, деформацию, участки втяжения и узлы в ткани железы. Пальпировать молочную железу у пожилых легче, чем у молодых. Поэтому у них чаще находят образования небольшого размера.

Дыхательная система

Интерстициальный пневмофиброз, атрофия межальвеолярных перегородок, распространенная эмфизема приводят к снижению жизненной емкости легких и трансмембранного газообмена. Дегенерация бокаловидного эпителия и желез трахеобронхиального дерева способствует снижению иммунитета к инфекции дыхательных путей. Кифосколиоз грудного отдела позвоночника также нарушает ФВД. Возрастное подавление кашлевого рефлекса, нарушение жевания и глотания увеличивают риск аспирационной пневмонии.

Сердечно-сосудистая система

Для престарелых характерна утрата эластичности стенок аорты, что может привести к формированию аневризмы (дуги, грудного и или абдоминального ее отдела). Дегенерация митрального и трикуспидального клапанов заканчивается появлением регургитации, а значит, характерных шумов над ними при аускультации (у 50-60 % больных). Выраженный склероз приводит к развитию стеноза (чаще устья аорты). Дегенерация проводящей системы сердца манифестирует признаками атриовентрикулярного блока или аритмией.

Систолическое АД медленно растет, в отличие от диастолического, увеличение которого прекращается обычно после 60 лет. Поэтому, как правило, врач встретится с систолической АГ. Последствия коронарного атеросклероза разнообразны: от ярких симптомов ангинозных атак и ИМ — до стертых, неспецифических (слабость, быстрая утомляемость, метеочувствительность). Следует помнить, что у 40 % пожилых ИМ может проявляться одышкой, обмороком, психозом, болью в животе.

Необходимо изучить пульсацию периферических артерий нижних конечностей, при этом следует помнить, что отсутствие на них пульса далеко не всегда коррелирует с развитием перемежающейся хромоты.

Желудочно-кишечный тракт

Осматривают живот, проводят перкуссию и пальпацию. Уточняют, не увеличен ли мочевой или желчный пузырь, нет ли опухоли в проекции толстой кишки и желудка. Загрязнение нижнего белья свидетельствует о недержании кала или мочи. Признаки недержания выявляют у 15-30 % больных старше 65 лет. Осматривают участки тела, которые, возможно, давно не видели света, воды и мыла (там, где выходят паховая и бедренная грыжи). Проводя ректальное исследование, обращают внимание на следы крови на перчатке, на состояние предстательной железы.

Атрофические процессы в слизистой оболочке желудка и кишечника приводят к нарушению процессов секреции, моторики и всасывания. У 80 % лиц старше 80 лет находят камни ЖП и связанные с ними болезни ЖП, печени и ПЖ.

Старые послеоперационные рубцы на животе подскажут вероятную причину симптомов высокой кишечной непроходимости (спайки), а указание в анамнезе на крупные камни ЖП — на пузырную фистулу и, возможно, желчнокаменный илеус.

Мочеполовая система

Наружные и внутренние половые органы постепенно уменьшаются в размерах. У каждого второго пациента старше 75 лет понижены ренальный кровоток и клубочковая фильтрация, у 80 % пациентов старше 80 лет имеется доброкачественная гипертрофия предстательной железы. Хроническая инфекция у стариков чаще обнаруживается именно в мочеполовых путях: от 30 до 50 % всех случаев бактериемии.

Эндокринная система

В связи с возрастной редукцией инсулярного аппарата высока вероятность проявлений СД типа 2-го. Гипотиреоз проявляется у 10 % пожилых и старых людей, а узловые образования щитовидной железы находят у каждого второго пациента. Возрастное перераспределение активности секреции гипофизарных гормонов может появиться признаками акромегалии.

Нервная система

Атрофия головного мозга, снижение мозгового кровотока у пожилых и старых людей выражаются в снижении памяти и интеллекта, хотя другие функции (речь, концентрация внимания) в течение длительного времени могут существенно не страдать. Симптомы старческой деменции обнаруживают у 5-10 % пациентов старше 65 лет; в дальнейшем каждые 5 лет эти показатели возрастают в 2 раза. Атеросклероз мозговых артерий приводит к транзиторным ишемическим атакам, вплоть до развития инфаркта головного мозга. Самыми частыми причинами старческой деменции являются последствия инсульта и болезнь Альцгеймера.

Для некоторых пожилых характерны исчезновение рвотного рефлекса, симметричное снижение (вплоть до исчезновения) рефлекса с ахиллова сухожилия. С другой стороны, в норме у них проявляются примитивные, ранее утраченные рефлексы — хоботковый и орального автоматизма (ладонно-подбородочный).

Таким образом, доля больных старше 65 лет, оперируемых в клинике в плановом порядке, за последние 20 лет возросла с 15-20 % до 35-45 %. Современная анестезиологическая помощь позволяет оперировать эту категорию больных без существенного увеличения частоты послеоперационных осложнений. Даже при IV стадии онкологического заболевания надо стремиться выполнить циторедуктивную операцию в расчете на улучшение качества жизни больного. Однако следует помнить, что развитие хотя бы одного послеоперационного осложнения резко (в 5-10 раз) увеличивает риск летального исхода. Поэтому так важно не упустить ни одной детали в оценке состояния гериатрических больных еще при первой встрече.