Облитерирующий тромбангиит

Поражаются преимущественно мужчины 20—45-летнего возраста, курильщики. Наряду с артериями, могут быть поражены вены—мигрирующий тромбофлебит.
Облитерирующий тромбангит, рассматривавшийся обычно как заболевание сосудов, по существу должен быть отнесен, подобно атеросклерозу и гипертонической болезни, к болезням регулирующего кровообращение аппарата. Так, Оппель связывал эту болезнь с избыточной функцией надпочечников, называя ее надпочечниковым тромбартериозом, другие авторы—с нарушением вегетативной, преимущественно симпатической, иннервации. Правильнее, однако, признавать в происхождении этой болезни и участие нарушений корковой деятельности, управляющей и всей вегетативно-эндокринной регуляцией. Отмечаемое рядом клиницистов значение нервных потрясений в происхождении болезни и учащение ее в периоды измененной общей реактивности организма говорят в числе других данных за нервно-сосудистый и, в частности, корковый генез болезни. В различные периоды болезни в поражении сосудов принимает участие и функциональный спастический момент, в то же время тромбангит сближается с аллергическими и хрониосептическими заболеваниями сосудов. Тромбангит приводит к тяжелым поражениям конечностей, почему подробно изучается также в хирургической клинике. Анатомически заболевание характеризуется лейкоцитарной инфильтрацией всех слоев пораженной артерии и постепенно организующегося тромба, приводящей, в конце концов, к рубцовому спаиванию в неподатливый фиброзный шнур как закупоренной артерии и рядом идущих вен, так и смежных нервов.

Клиническая картина. У больных постоянно зябнут ноги, нарастает слабость в них, появляется ощущение ползания мурашек, стреляющие боли в пальцах, икрах ног во время работы (типа перемежающейся хромоты), уменьшающиеся в покое. Одновременно могут наблюдаться рецидивирующие флебиты отдельных участков поверхностных вон. Бытовая травма, тесная обувь и т. д. или ожоги от грелок, раздражающие мази вызывают (чаще всего на ногтевых фалангах пальцев ног) болезненные прогрессирующие изъязвления, иногда с быстро развивающейся гангреной. Больные испытывают и ночью в покойном состоянии постоянные жгучие, грызущие боли, а также острые стреляющие боли на почве сопутствующего неврита.
При объективном исследовании обращает внимание бледность и акроцианоз пораженной конечности: обычно поражаются обе ноги, но со значительным преобладанием процесса на одной стороне. Конечность холодна наощупь, отсутствует пульсация a. dorsalis pedis и a. tibialis posterior. Поднятая кверху стопа резко бледнеет, при опускании же становится сильно цианотичной. Имеются и трофические изменения, зависящие от нарушения кровообращения, присоединяющихся спазмов пораженных артерий: красная истонченная кожа, атрофия мускулатуры, остеопороз, устанавливаемый на рентгенограмме. Границы и степень нарушения кровоснабжения пораженной конечности можно уточнить посредством метода контрастной ангиорентгенографии (после введения контрастного вещества в артерию пораженной конечности) и осциллографии (по величине зубцов осциллографа—чувствительного сфигмоманометра). Артериальное давление остается неповышенным. Гангрена носит влажный характер; сопротивление тканей инфекции частично сохраняется. Тромбангит локализуется иногда и в малых артериях руки или в брыжеечных, мозговых, почечных, венечных артериях сердца и других.

Диагноз. Диференцировать тромбангит необходимо от следующих заболеваний.

1. Атеросклеротическая гангрена, старческая, диабетическая, встречающаяся в более пожилом возрасте или у больных диабетом; часто развитие гангрены более быстрое, чем при облитерирующем тромбангите, сопровождается другими признаками атеросклероза или диабета.
2. Воспалительные поражения артерий иной природы—узелковый периартериит и другие разбираемые ниже формы заболеваний артерий.
3. Эмболии артерий при эндокардите, инфаркте миокарда, когда внезапно наступает боль и выключение участка конечности из кровообращения.
4. Болезнь Рейно—функциональный ангиоспазм, отличающийся от облитерирующего тромбангита в типичных случаях тем, что заболевают почти исключительно женщины; поражение симметричное, локализующееся в пальцах рук. Наблюдаются приступы симметричного цианоза одного-четырех пальцев рук, реже и ног, от волнения, холода: пальцы белеют, затем становятся вишневосинего цвета, под действием тепла (погружение в теплую воду) кровообращение восстанавливается, появляется яркокрасная реактивная гиперемия пальцев. Пульс на лучевой артерии не исчезает. У долго болеющих при длительно повторяющихся приступах развиваются трофические изменения кожи (склеродактилия) и даже гангрена кончиков пальцев. Ангиоспазмы могут быть и еще более легкого характера, например, периодическое побледнение одного-двух пальцев («мертвый палец») у подростков, а также весьма нередко при гипертонической болезни.
5. При тромбофлебите возможно поверхностное сходство с изменением конечности при тромбангите—синюшность, отечность конечности. Однако при тромбофлебите артериальное кровообращение стойко не нарушено, сохранена нормальная вазодилятаторная реакция; но и при тромбангите может быть поражение вен. В трудных случаях вопрос решает гистологическое исследование  биопсированиой вены.

{module директ4}

Боли в ноге могут возникнуть от самых различных причин. Так, плоскостопие может привести к ошибочному диагнозу тромбангита.
Из редких Причин нарушения артериального кровообращения следует назвать эрготизм, дававший в прошлом эпидемии, вызванные зерном, зараженным грибком спорыньи (а в настоящее время—лишь в виде единичных случаев при лечении эрготамином), с явлениями гангрены конечностей, развивающейся, как и при тромбангите, чаще у мужчин.

Течение, клинические формы. Начало часто постепенное, с неопределенными симптомами, которые легко принимают за проявления других болезней. В дальнейшем течение характеризуется периодическими вспышками: новые участки артерий или вен поражаются остро, с перерывами в несколько дней или лет. На одной артерии можно видеть различные анатомические стадии процесса—от самых ранних явлений пролиферации интимы вплоть до образования плотного рубца; организующиеся тромбы могут подвергаться частично реканализации, что обеспечивает вместе с развитием коллатералей улучшение кровообращения в периоды ремиссий продесса. Заболевание продолжается 6—12 лет, затем стихает или вызывает необходимость ампутации конечности.
Редко наблюдаются острые формы длительностью в несколько месяцев.

Прогноз. Течение упорное, смертельные исходы редки. При локализации процесса во внутренних органах и при наличии септических и пиемических осложнений заболевание приводит к инвалидности. Общее состояние страдает главным образом из-за болей.

Лечение имеет целью улучшить кровоснабжение в пораженной конечности. В начальных стадиях показана сидячая работа; важно пребывание в теплом сухом помещении, теплая одежда, строгое соблюдение правил гигиены, удобная обувь для пораженной конечности, прекращение курения, общий гигиенический режим с устранением психической травматизации в расчете на урегулирование сосудистой иннервации. В дальнейшем необходим покой, постельный режим, физиотерапевтические процедуры для прогревания конечности и улучшения кровообращения: диатермия, соллюкс, четырехкамерные ванны, контрастные ванны. В последнее время применяется также метод попеременного разрежения воздуха (в особом окружающем конечность футляре), что способствует присасыванию крови, с последующим повышением давления; полезны сероводородные ванны естественные мацестинские и искусственные. Вообще, как показывают наблюдения советских авторов, санаторно-курортное лечение (Пятигорск, Сочи. Саки) оказывается весьма эффективным при этой болезни. Полезно длительное пребывание в сухом теплом климате. При постоянных неукротимых болях показан абсолютный постельный покой с горизонтальным или наклонным (на 20—30°) положением конечности. Нередко больным запрещают мясо из-за предполагаемых сосудосуживающих свойств экстрактивных веществ. Однако эти диэтетические ограничения едва ли оправданы. Рекомендуется большее количество жидкости и поваренной соли с расчетом лучше обеспечить кровообращение в пораженной конечности. Добавление к пищевому рациону 5—10 г соли может облегчить тягостные ночные судороги ног. Ту же цель преследуют вливания солевого раствора в вену в больших количествах и сосудорасширяющие средства—ангиотрофин (лишенный инсулина экстракт из поджелудочной железы, обладающий сосудорасширяющими свойствами), миоль, а также внутривенные вливания раствора сернокислой магнезии и никотиновой кислоты, папаверин; последний вводят и в артерию пораженной конечности. Назначением синтетических половых гормонов (синэстрол, диэтилстильбэстрол, метилтестостерон и т. д.) стремятся изменить эндокринные влияния, исходя из тех соображений, что женщины тромбангитом почти не болеют, а также из-за сосудорасширяющего действия этих гормонов; назначением больших доз витамина В₁ стремятся подействовать на нервнотрофический фактор заболевания.
В последнее время расширение сосудов пытаются также достигнуть, вызывая искусственную лихорадку или гипертермию общей диатермией или внутривенным введением противотифозной вакцины, иногруппной крови или дестиллированной воды (50 мл) и т. д.
Наибольшее значение имеет воздействие через нервную систему, что осуществляется уже наложением мазевых повязок на изъязвленные участки, большинством названных выше мероприятий, а также новокаиновой блокадой поясничных узлов симпатического нерва (введением 60—100 мл 0,25% раствора новокаина в околопочечную клетчатку), перпарториальной симпатэктомией, повторной алкоголизацией периферических нервов с целью воздействовать на рецепторные поля сосудов и уменьшить сосудосуживающие влияния. Применяют также перевязку подколенной вены и другие хирургические вмешательства. Ампутация гангренозных участков производится по хирургическим показаниям.
При тягостных болях применяют также аспирин, люминал, кодеин, морфин и аналогичные средства.