Ишемический инфаркт головного мозга: последствия, лечение, исходы, причины, что это такое, симптомы, признаки, прогнозы

Причины ишемического инфаркта головного мозга

Основные причины инфаркта головного мозга

Причины кардиальной эмболии (тромбоэмболии): мерцательная аритмия, инфаркт миокарда, пороки сердца (особенно митральный стеноз), аневризма левого желудочка, ревматический и бактериальный эндокардиты, дилатационная кардиомиопатия, миксома предсердия, перекрестные эмболии при шунтировании крови справа налево (например, при незаращенном овальном отверстии).

Нарушения свертываемости крови: повышенная вязкость крови (полиглобулия, диспротеинемия), коагулопатии с нарушением свертываемости, тромбоцитопатии, антифосфолипидный синдром.

Факторы риска:

• артериальная гипертензия,
• сахарный диабет,
• нарушения жирового обмена,
• курение,
• алкоголизм,
• ожирение,
• прием оральных контрацептивов.

Типы инфарктов

• Территориальный инфаркт — следствие окклюзии ствола или одной из основных ветвей внутричерепной артерии тромбом или эмболом.
• Гемодинамический инфаркт — инфаркт «водораздельной» зоны, находящейся на границе двух сосудистых бассейнов: передней/средней или средней/задней мозговых артерий; происходит при критическом уменьшении перфузии на фоне грубого стеноза магистральной артерии (в ее проксимальном сегменте).
• Лакунарный инфаркт — небольшой участок ишемии в области базальных ганглиев, белого вещества; чаще всего является следствием гипертензионной микроангиопатии (при субкортикальной артериосклеротической энцефалопатии).

Острый период инфаркта мозга

Инфаркт в бассейне внутренней сонной артерии

Симптомы и признаки:

Симптомы, обусловленные ишемией зоны кровоснабжения внутренней сонной артерии и ее ветвей:

• средняя мозговая артерия: с контралатеральной стороны — гемипарез с преимущественным вовлечением верхней конечности и мимических мышц, гемигипестезия; возможны афазия (при инфаркте доминантного полушария), гемианопсия, нейропсихологические признаки поражения височной и теменной долей;
• передняя хороидальная артерия: с контралатеральной стороны — гемипарез с преимущественным вовлечением верхней конечности и мимических мышц, гемигипестезия, гомоним-ная гемианопсия; при правостороннем поражении возможно игнорирование левой половины тела, при левостороннем поражении — легкие афатические расстройства;
• передняя мозговая артерия: с контралатеральной стороны — гемипарез с преимущественным вовлечением нижней конечности, гемигипестезия; апраксия ходьбы, нарушения мочеиспускания, мотивационные расстройства;

Лакунарные инфаркты проявляются в большинстве случаев изолированным гемипарезом или изолированной гемигипестезией, атаксией, гиперкинезами (гемибаллизмом), синдромом «неловкой руки». К другим типичным симптомам относятся изолированная дизартрия, нарушения глотания, неуверенность походки, ходьба мелкими шажками, недержание мочи, синдром деменции («мультиинфарктная деменция»), В терминальной стадии может наблюдаться картина псевдобульбарного паралича.

Диагностика

• Измерение артериального давления.
• Неврологический осмотр:
  
  • возможность контакта с больным,
  • менингеальные знаки,
  • ограничение взора, стволовые рефлексы,
  • парез, реакция на болевое раздражение конечностей,.
  • сухожильные рефлексы, рефлекс Бабинского,
  • нарушения речи или артикуляции.
• Анализ крови с определением:
  
  • СОЭ, С-реактивного белка,
• гемоглобина, гематокрита, числа лейкоцитов и тромбоцитов,
  
  • КФК, ACT, АЛТ, ЛДГ,
  • электролитов, креатинина, мочевины,
  • протромбинового времени, частичного тромбопластинового времени, антитромбина-III.
• ЭКГ.
• Определение уровня глюкозы крови с помощью тестовых полосок.
• Измерение температуры тела.
• Ультразвуковое исследование экстракраниальных/интракраниальных сосудов (допплерография, дуплекссонография).
• КТ (выявление очага, отека, кровоизлияния), при необходимости МРТ (недостатки МРТ: невозможно диагностировать кровоизлияние в первые часы после того как появились симптомов; преимущества МРТ: возможно более раннее, чем на КТ, определение границ очага на диффузионно-взвешеннных изображениях).
• Трансэзофагальная эхокардиоскопия.
• Рентгенография грудной клетки.

Дифференциальный диагноз проводится с:

• внутримозговым кровоизлиянием,
• опухолью (особенно кровоизлиянием в опухоль),
• субдуральной гематомой,
• эмболическим очаговым церебритом,
• энцефалитом (например, герпетическим),
• ассоциированной мигренью,
• эпилептическим припадком (паралич Тодда).

Общие лечебные мероприятия

Нужно как можно раньше начать реабилитационные мероприятия. Как показал метаанализ 19 клинических исследований, координированное лечение больного в специальном отделении для пациентов с инсультами существенно улучшает прогноз.

Ниже даны рекомендации по общим лечебным мероприятиям.

Базисная терапия:

• возвышенное положение головы (изголовье должно быть поднято на 30°),
• подача кислорода через носовой катетер,
• снижение температуры тела (с помощью внешнего охлаждения, например, холодных компрессов на икры).

Коррекция артериального давления:

Если уровень систолического давления >220 мм рт.ст. или уровень диастолического давления >120 мм рт.ст.:

• 1-я ступень: нифедипин (коринфар);
• 2-я ступень:
• при тахикардии: клонидин (внимание: возможна парадоксальная реакция!);
• при брадикардии: урапидил;
• 3-я ступень: нитропруссид натрия.

Если систолическое давление <120 мм рт.ст.:

• 1-я ступень: введение жидкости, например раствора гидроксиэтилкрахмала в течение 2 ч (до наступления эффекта), при необходимости 1/2 ампулы акринора (Акринор, оказывает вазоконстрикторное действие, главным образом, благодаря усилению высвобождения норадреналина.);
• 2-я ступень: введение жидкости, допамин;
• 3-я ступень: дополнительное введение добутамина.

Нормализация уровня глюкозы крови:

уровень глюкозы >120—160 мг%:

• инсулин, 4 ME подкожно;

уровень глюкозы <80 мг%:

• введение 10% раствора глюкозы.

Поддержание водно-электролитного баланса:

• 500 мг раствора Рингера или других растворов, не содержащих глюкозу, — при наличии признаков обезвоживания, другие мероприятия проводятся после повторного лабораторного исследования.

Профилактика тромбозов:

• гепарин в малых дозах, в отсутствие лечения гепарином — бинтование нижних конечностей эластичными бинтами, лечебная гимнастика в постели.

Уход за больным, включая профилактику пневмонии и пролежней, дыхательную гимнастику и частую перемену положения больного в постели.

Раннее начало реабилитационных мероприятий:

• лечебная гимнастика,
• занятия с логопедом,
• физическая терапия.

Специфическая терапия

Антикоагулянты: «полная гепаринизация» для профилактики рецидивов.

Общие принципы

Сейчас принято считать, что при отдельных подтипах ишемического инсульта имеются показания к назначению антикоагулянтов для профилактики раннего повторного инсульта. С помощью введения гепарина ограничивается рост тромба, уменьшается вероятность образования кардиальных эмболов, а также дальнейшего продвижения эмболов после реканализации окклюзированного сосуда. В некоторых исследованиях показано, что при применении низкомолекулярных гепарина отмечается уменьшение неврологического дефекта.

Вероятные показания к назначению гепарина в «полной» дозе:

• признаки кардиогенной эмболии (аритмия сердца, выявление тромбов при эхокардиографии),
• грубый стеноз интракраниальных артерий,
• расслоение внутренней сонной артерии,
• коагулопатии (дефицит протеинов С или S, антифосфолипидные антитела),
• прогрессирующее течение инфаркта мозга.

Противопоказания к назначению гепарина в «полной» дозе:

• признаки кровоизлияния при КТ,
• нарушения свертываемости крови, наличие тромбоцитопении,
• систолическое артериальное давление >220 мм рт.ст.,
• язвенная болезнь,
• гематурия (например, при мочекаменной болезни),
• обширный ишемический очаг (чем больше размеры очага, тем выше риск кровоизлияния; «пограничным» считается диаметр 4 см).

Схема лечения

Начальная доза гепарина — 5000 ЕД — вводится болюсом, затем переходят на постоянное в/в капельное введение. Цель — поддержание частичного тромбопластинового времени (ЧТВ) на уровне 60—70 с. В последнее время обсуждается возможность применения низкомолекулярного гепарина (например, наксипарин подкожно). Если не применяется «полная гепаринизация», то в любом случае (даже при кровотечениях!) вводят малые дозы гепарина.

Гемодилюция

• Общие принципы. Повышенный гематокрит приводит к увеличению вязкости крови, что неблагоприятно влияет на мозговое кровообращение и повышает риск повторного инсульта. Для снижения уровня гематокрита применяют коллоидные растворы, которые вызывают гипер- или изоволемическую (при сочетании с кровопусканием) гемодилюцию. В рандомизированных исследованиях эффективность гемодилюции не доказана.
• Показания. Гематокрит >45%, лакунарный инсульт при микроангиопатии.
• Возможные противопоказания. Инфаркт миокарда, сердечная недостаточность, гипертензия, обезвоживание, реактивная полицитемия при дыхательной недостаточности, геморрагический диатез, аллергия, планируемая тромболитическая терапия.
• Схема лечения. 500 мл 10% гидроксиэтилкрахмала в/в капельно.

Лечение внутричерепной гипертензии:

• Общие принципы. Отек мозга при ишемии мозга преимущественно имеет цитотоксический характер. В клинических исследованиях доказана умеренная эффективность гиперосмолярных растворов: глицерола, маннитола и сорбитола.
• Показания. Массивный отек мозга с угнетением сознания.
• Схема лечения:
  
  • глицерол или
  • маннитол.

Дренирование желудочков

• Показания. Выраженное нарушение ликвороциркуляции.

Краниотомия

• Общие принципы. Применение краниотомии, как показали результаты проспективных нерандомизированных клинических испытаний, улучшает прогноз заболевания.
• Показания:
  • молодой возраст, инфаркт в бассейне средней мозговой артерии.
  • быстрое увеличение давления.
• Схема лечения. Предпочтительнее краниотомия со стороны недоминантного полушария.

Тромболитическая терапия

• Показания и противопоказания к тромболитической терапии. Тромболитическая терапия представляет собой экспериментальный метод лечения; ее проведение возможно только в определенный промежуток времени и в специальных условиях (специализированное «инсультное» отделение — stroke unit).
• Схема введения:
  
  • рекомбинантный тканевой активатор плазминогена,
  • начальная доза 10% от общей дозы — вводится болюсом,
  • последующее лечение: оставшиеся 90% дозы вводят в следующие 60 мин; если с помощью транскраниального допплермониторирования регистрируется восстановление проходимости сосуда, лечение прекращают;
  • контроль с помощью КТ или МРТ в сосудистом режиме через 12 и 24 ч.
  • при клиническом ухудшении необходимо срочное проведение визуализационного исследования для исключения внутримозгового кровоизлияния.

Нейропротективная терапия

Различные лекарственные средства, такие, как антагонисты кальция, натрия, глутамата, антагонисты других возбуждающих аминокислот, а также пирацетам, оказывали положительный эффект в первые часы после начала ишемического процесса в эксперименте на животных, однако этот эффект не был подтвержден в клинических испытаниях. Однако в исследованиях, проведенных на пациентах с инсультом, его причину, как правило, установить не удавалось, а время, прошедшее до начала лечения, было значительно больше, чем в экспериментах на животных. По данным многих исследований целесообразно сочетанное применение различных нейропротективных средств.

В ранее проведенных клинических исследованиях был доказан положительный эффект нимодипина, но в дальнейших испытаниях его эффективность подтвердить не удалось. При назначении высоких доз препарата наблюдалось усугубление неврологической симптоматики. Имеются также подтвержденные отдельными исследованиями доказательства эффективности флунаризина (в отношении регресса двигательных нарушений), лубелузола и пирацетама. Обнадеживающие данные получены при контролируемых клинических испытаниях цитиколина (цераксона).

Инфаркт в вертебрально-базилярном бассейне

Симптомы и признаки

Главным симптомом тромбоза базилярной артерии и тяжелого стволового инфаркта является нарушение сознания. Возможно развитие тетрапареза, иногда гемипареза. При стволовых инсультах могут наблюдаться перекрестные (альтернирующие) синдромы с ипсилатеральным поражением черепных нервов и контралатеральным гемипарезом и (или) расстройством чувствительности.

Изолированно или в различных комбинациях могут выявляться контралатеральный гемипарез (при парамедианном инфаркте с поражением пирамидных путей в стволе), контралатеральная гемигипестезия (при дорсолатеральном инфаркте с поражением сенсорных волокон в стволе), угнетение сознания (при вовлечении ретикулярной формации), двоение, нистагм, головокружение, атаксия, дизартрия, дроп-атаки, эпизоды амнезии. Лакунарные инфаркты вызывают клиническую картину «малого инсульта» с описанными стволовыми симптомами (например, синдромы Вебера или Клауде).

Кроме того, симптоматика может соответствовать поражению зон кровоснабжения отдельных артерий и их ветвей:

• Синдром верхушки базилярной артерии: угнетение сознания, психоз (возбуждение, спутанность сознания, зрительные галлюцинации), выпадение полей зрения, зрачковые и глазодвигательные нарушения, амнезия, алексия — в отсутствие парезов.
• Задняя мозговая артерия: контралатеральная гемианопсия или верхняя квадрантная гемианопсия, таламический синдром с контралатеральными проявлениями, при левополушарном поражении — алексия.
• Задняя мозжечковая артерия: ипсилатерально — центральный синдром Горнера, гемиатаксия и дисдиадохокинез, контралатерально — нарушения чувствительности.
• Нижняя задняя мозжечковая артерия: ипсилатерально — спонтанный ротаторный нистагм, дисфункция блуждающего нерва, центральный синдром Горнера, атаксия, контралатерально — диссоциированное расстройство чувствительности.
• Нижняя передняя мозжечковая артерия: ипсилатерально — центральный синдром Горнера, снижение слуха, атаксия; контралатерально — нистагм при взгляде в противоположную сторону, диссоциированное расстройство чувствительности, преимущественно на руке.

Специфическая терапия

Применение антикоагулянтов, гемодилюция, лечение заболеваний сердца, нарушений дыхания.

Показания к назначению гепарина в «полной» дозе:

• указания на кардиогенную эмболию (аритмия сердца, наличие тромба при эхокардиографии),
• окклюзия в вертебрально-базилярном бассейне,
• расслоение позвоночной артерии,
• коагулопатия (дефицит протеинов С или S, повышенный титр антител к кардиолипину),
• прогрессирующее течение инсульта.

Тромболитическая терапия при тромбозе базилярной артерии

Эффективность тромболиза при тромбозе базилярной артерии оценивалась лишь в открытых клинических испытаниях и поэтому не может считаться доказанной. Тромболиз проводится при острой окклюзии базилярной артерии, проявляющей соответствующими неврологическими симптомами, — для предупреждения тяжелых осложнений и смертельного исхода. При этом предпочтение отдается локальной интраартериальной катетеризации базилярной артерии с ангиографическим контролем лечения.

Специальные противопоказания к тромболитичеекой терапии:

• длительная (более 8 ч) кома с признаками множественного поражения черепных нервов,
• обширная зона ишемии в инфратенториальных структурах (например, инфаркты полушария мозжечка, червя мозжечка, ствола мозга) по данным КТ.

Проведение тромболитичеекой терапии при тромбозе базилярной артерии

• Селективная ангиография (с введением катетера).
• Локальный интраартериальный тромболиз с помощью рекомбинантного тканевого активатора плазминогена или урокиназы.
• При клиническом ухудшении необходимо срочное проведение нейровизуализационного исследования для исключения внутримозгового кровоизлияния.

Профилактика рецидивов

Клинические испытания препаратов для профилактики инфаркта мозга проводятся обычно на пациентах с транзиторными ишемическими атаками или после нетяжелых инсультов. Поэтому по их результатам нельзя с уверенностью судить об эффективности препаратов у больных с тяжелым постинсультным неврологическим дефектом. На практике у обеих групп пациентов проводится коррекция факторов риска, прежде всего, нормализация артериального давления, а также применяются средства, тормозящие агрегацию тромбоцитов, или антикоагулянты (при наличии кардиальных источников эмболии). Оперативные вмешательства при выраженных стенозах сонных артерий рекомендуется проводить лишь пациентам с небольшим неврологическим дефектом и хорошим общим состоянием. У пожилых больных с высоким операционным риском, выраженной неврологической симптоматикой, тяжелым общим состоянием от хирургического вмешательства рекомендуется воздержаться.

В целом, лечение зависит от имеющейся симптоматики и причин инсульта.

Асимптомный стеноз сонных артерий

• Коррекция сосудистых факторов риска.
• Ультразвуковая допплерография — 1 раз в полгода.
• Разъяснение пациентам симптомов и опасности транзиторной ишемической атаки.
• Эффективность тромбэндартерэктомии доказана в рандомизированных исследованиях при выраженных локальных стенозах сонных артерий около 70—80%. Условием для направления больного на операцию является низкая частота осложнений в данной хирургической клинике (смертность ниже 3%). У больных асимптомным стенозом сонных артерий менее 50% оперативное вмешательство достоверно не улучшает прогноз. Показанием к операции могут служить следующие факторы, повышающие риск инфаркта мозга:
  
  • быстрое нарастание стеноза,
  • недостаточное коллатеральное кровоснабжение,
  • молодой возраст и нормальное состояние остальных сосудов (отсутствие окклюзий магистральных артерий и коронарных сосудов).
• Эффективность ингибиторов агрегации тромбоцитов, в том числе аспирина, в отношении улучшения прогноза при асимптомных стенозах сонных артерий не доказана.

Стеноз сонных артерий с клиническими проявлениями

При выраженном стенозе подключичной артерии, а также например, при рецидиве стеноза после тромбэндартерэктомии, применяется баллонная дилатация (РТА — percutane transluminal angio-plastie — чрескожная транслюминальная ангиопластика).

• Противопоказания:
  
  • выраженная неврологическая симптоматика (гемиплегия или тотальная афазия),
  • инфаркт миокарда, произошедший не позднее 6 мес.,
  • выявление на КТ/МРТ свежего ишемического очага, особенно крупного,
  • некупируемая сердечная недостаточность,
  • артериальная гипертензия,
  • ожидаемая продолжительность жизни менее 6 мес.,
  • большая частота операционных осложнений (>3%) в данном хирургическом учреждении.
  Особенно высоким считается риск операции при так называемых тандемных стенозах.
• Методика лечения. Операция (тромбэндартерэктомия) проводится, обычно, через 4—6 мес. после инфаркта мозга. Хирургическое вмешательство, проведенное в течение первых 30 дней, может предотвратить ранний повторный инсульт, но сопряжено с риском кровоизлияния. До и после операции рекомендовано применение лекарственных препаратов, уменьшающих агрегацию тромбоцитов. Каждые полгода необходимо проведение ультразвуковой допплерографии и сканирования сонных артерий.

Окклюзия сонных артерий с клиническими проявлениями

При гемодинамических инсультах и недостаточном коллатеральном кровоснабжении следует избегать значительного снижения давления. Экстра-, интракраниальное шунтирование согласно проведенным проспективным исследованиям неэффективно. Более того, исход у пациентов, перенесших операцию, был менее благоприятным, чем улиц, которые лечились консервативными методами.

С другой стороны, по данным нескольких клинических Исследований, снижение резервной емкости мозговых сосудов, например, вследствие окклюзии интра- и экстракраниальных сосудов и недостаточного коллатерального кровотока, повышает риск инсульта. В этих случаях средством выбора является оперативное вмешательство (шунтирование), которое должно проводиться в хирургической клинике с низким уровнем операционных осложнений. При нормальной резервной емкости мозговых сосудов, согласно данным клинических исследований, операция не показана.

Кардиальные причины ишемии головного мозга

При мерцательной аритмии применение антикоагулянтов, как было доказано в нескольких проспективных клинических испытаниях, приводит к уменьшению риска развития инфаркта мозга на 50—70%. Применение аспирина дало менее убедительные результаты, но также характеризовалось достоверным снижением риска. Курс лечения антикоагулянтами составляет примерно 3 мес., при некорригированных ранее кардиальных источниках эмболии этот период удлиняется. При наличии соответствующих показаний проводится имплантация электрокардиостимулятора. При бактериальном эндокардите антикоагулянты не показаны (необходима антибактериальная терапия).

Показания к применению антикоагулянтов. Кардиальные источники эмболии.

Побочное действие антикоагулянтов. Кровотечения, некрозы кожи, крапивница, дерматит, обратимая диффузная алопеция, кровоизлияния в сетчатку, тошнота, потеря аппетита, рвота, диарея, поражение паренхимы печени.

Ограничения при применений антикоагулянтов. Эпилепсия, хронический алкоголизм, мочекаменная болезнь, недостаточная комплаентность пациента (готовность выполнять назначения врача), беременность.

Схема лечения. Варфарин или фенпрокумон. Цель - достижение коэффициента протромбинового индекса 30—40% или MHO 2—3 (доза регулируется в зависимости от течения заболевания сердца).

Сосудистые факторы риска

Сосудистые факторы риска необходимо корректировать. Особенно благоприятно на прогноз влияет лечение артериальной гипертензии.

Ишемия мозга неясного происхождения

Ингибиторы агрегации тромбоцитов:

• Аспирин. Способность аспирина снижать риск рецидива инсульта доказана в клинических исследованиях. На основании результатов испытаний «компромиссная» (обеспечивающая необходимый эффект при приемлемом уровне безопасности) доза аспирина — 100—300 мг/сут.
• Клопидогрель. Преимущество клопидогреля перед аспирином было особенно значительным у больных, относящихся к группе высокого риска.
• Тиклопидин. Тиклопидин обладает более высокой эффективностью и иным спектром побочного действия, чем аспирин, поэтому его применение рекомендуется в случаях, когда на фоне приема аспирина наблюдается рецидив ишемического эпизода, при непереносимости аспирина или других противопоказаниях к его применению. Однако, учитывая риск гематологических осложнений при приеме тиклопидина, в последние годы в подобных ситуациях чаще назначают клопидогрель.