Констатация смерти мозга человека

Факт констатации регулируется «Положениями о констатации смерти мозга» Федеральной врачебной палаты и вводными законами федеральных земель.

Смерть мозга означает окончательное прекращение всех функций мозга (большого мозга, мозжечка и мозгового ствола) и свидетельствует о смерти пациента.

Для диагноза смерти мозга требуется следующее:

• Выполнение предпосылок для констатации смерти мозга
• Констатация клинических признаков смерти мозга
• Доказательство необратимости клинических симптомов прекращения функций

Смерть мозга документируется посредством опубликованного Федеральной врачебной палатой протокола для констатации смерти мозга.

Предпосылки

Обязательными предпосылками для констатации смерти мозга являются доказательство первичного или вторичного необратимого повреждения мозга (например, посредством KT или МРТ головного мозга, либо однозначного анамнеза, такого как состояние после длительной кардиопульмональной реанимации) и исключение других причин повреждения мозга.

К первичным (структурным) повреждениям мозга относятся, например, травмы, кровоизлияния, инфаркты, опухоли или окклюзионная гидроцефалия.

В качестве вторичных (метаболических) повреждений мозга рассматриваются, например, гипоксия, длительная шоковая ситуация или остановка сердечного кровообращения.

Необходимо исключить обратимые причины повреждения мозга, такие как:

• Интоксикация
• Медикаментозное воздействие на функцию мозга (седативные препараты, наркотики) — внимание: изменение фармакокинетики при критическом состоянии
• Релаксация
• Первичная гипотермия (температура тела < 32°С)
• Циркуляторный шок
• Кома при метаболическом, эндокринном или воспалительном заболевании

Смерть мозга должна быть удостоверена двумя врачами с многолетним опытом интенсивной терапии пациентов с тяжелыми повреждениями мозга. Врачи должны работать независимо друг от друга и не должны принимать участие в извлечении или пересадке органов.

Клинические признаки смерти мозга

К клиническим признакам смерти мозга относятся следующие:

• Кома с отсутствием реакции на периферические болевые раздражители; внимание: спинальные рефлексы и автоматизмы могут приводить к движениям конечностей;
• Арефлексия ствола мозга:
  
  • черепно-мозговые нервы II + III: расширенные, часто утратившие круглую форму зрачки без реакции на свет
  • черепно-мозговые нервы V + VII: отсутствие роговичного рефлекса, отсутствие реакции на болевые раздражители
  • черепно-мозговые нервы III, IV, V, VI, VIII:
    
    • отсутствие окулоцефального рефлекса: неподвижность глазных яблок при пассивном движении головы (феномен «головы куклы») или при промывании слуховых проходов ледяной водой
    • отсутствие глазосердечного рефлекса: отсутствие влияния на ритм сердца при нажатии на глазные яблоки (внимание: автономная дисфункция при синдроме Гийена-Барре)
    • черепно-мозговые нервы V+VII: отсутствие реакции на болевое раздражение в тригеминальных точках,
    • черепно-мозговые нервы V, VII, IX, X: отсутствие рвотного и кашлевого рефлекса (например, при глубоком эндотрахеальном отсосе);
• Апноэ: перед проведением теста на апноэ должны быть идеальные тестовые условия, т.е.:
  
  • нормотермия,
  • систолическое давление крови >90 мм рт.ст.
  • стабильная частота сердечных сокращений
  • нормальные показатели рО₂ и рСО₂
  • больше не присутствует седативный или наркотический эффект (обратить внимание на время полураспада, внимание: изменение фармакокинетики у пациентов отделения интенсивной терапии может привести к пролонгированному действию препарата).

Приложение: тест на апноэ

• Начальный газовый состав крови с исходными параметрами
• затем гиповолемическая гипероксигенация (F_iO₂ = 1 или 100% подача кислорода) до рСО₂ 60 мм рт.ст. (при доказанной гипероксигенации р_aО₂>200 мм рт.ст.)
• после этого отсоединение и только одна эндотрахеальная кислородная инсуффляция (в течение 5-10 минут)
• регулярный контроль газового состава крови (например, через 3, 6 и 9 минут)

При отсутствии дыхательных усилий у пациента, несмотря на стойкую гиперкапнию, тест на апноэ считается положительным. Документируют показатели газового состава крови и длительность отсоединения. Повторно подсоединяют пациента к респиратору (избегают гипоксии с показателем S_aО₂< 85%). Если результат теста неоднозначный, его можно повторить с более продолжительной фазой апноэ, если пациент гемодинамически стабилен.

Внимание: Для пациентов с предшествующим легочным заболеванием (например, хроническим обструктивным заболеванием легких), которые адаптировались к более высоким показателям рСО₂ однозначных рекомендаций нет. У пациентов с травмой грудной клетки и/или повреждением легких с нарушениями оксигенации от теста на апноэ следует отказаться в пользу сохранения оксигенации. В обоих случаях прекращение функций ствола головного мозга подтверждается инструментальной диагностикой.

Приложение: атропиновый тест

Увеличение частоты сердечных сокращений (3-4/мин) после введения 2-3 мг атропина указывает на наличие остаточной функции мозгового ствола. Отсутствие подъема частоты подтверждает прекращение перфузии в задней черепной ямке. Достоверность теста при первичных повреждениях ствола головного мозга ограничена.

Подтверждение необратимости симптомов отказа функций

Необратимость повреждения мозга докуентируется путем дополнительного клинического обследования после определенного периода наблюдения. У взрослых - первичным повреждением мозга этот период наблюдения составляет 12 часов, при в торичном повреждении мозга — 72 часа.
При супратенториальных повреждениях необратимость может альтернативно (или также дополнительно) подтверждаться дополнительной инструментальной диагностикой. В этом случае период наблюдения в 12 или 72 часа не требуется. При инфратенториальных повреждениях необратимость должна быть подтверждена дополнительными обследованиями (ЭЭГ, транскраниальной допплеровской сонографией, сцинтиграфией для оценки перфузии головного мозга).

Внимание: При инфратенториальных повреждениях вызванные потенциалы для констатации смерти мозга не подходят!

Дополнительная инструментальная диагностика для констатации смерти мозга включает:

• Электроэнцефалограмму (ЭЭГ): доказательство нулевых линий на ЭЭГ в течение минимум 30 минут (минимум 8 каналов, чувствительность 2 мкВ/мин, директивные положения DGKN);
• Отведение вызванных потенциалов: последовательная утрата или отказ вызванных потенциалов — соматосенсорных и акустических (АЕР и SSEP) — могут, в случае ранее имевшихся вызванных потенциалов, подтвердить диагноз смерти мозга с точностью свыше 90%. АЕР и SSEP считаются достоверными показателями только при первичном супратенториальном повреждении. Внимание: на ранней фазе смерти мозга SSEP может еще быть нормальным.
• Для доказательства прекращения мозгового кровотока применяются:
  • чрескожная допплерография: минимум два исследования с интервалом 30 минут и подтверждением критериев смерти мозга → отсутствие допплеровского сигнала (при ранее доказанном наличии сигнала тем же исследователем) или → реверберируюгций кровоток с колебаниями вперед-назад или систолическими пиками и отсутствием систолического или диастолического компонента. Обследование проводится соответственно для внутренней сонной и позвоночной артерий, а также внутричерепных средних артерий (глубина 50-60 мм) и базилярной артерии. Источник ошибок: при повышенном внутричерепном давлении (например, в случае черепно-мозговой травмы, внутричерепного кровоизлияния) транскраниальная допплерография обычно недостаточно достоверна для доказательства отсутствия перфузии → альтернативно запись ЭЭГ.
  • Перфузионная сцинтиграфия: отсутствие изображения церебральных сосудов, отсутствие церебральной перфузии, насыщение кровью тканей мозга не происходит (признак «пустого черепа»)
  • Ангиография: остановка контрастного средства у основания мозга или в начальной части крупных артерий (= прекращение мозгового кровообращения вследствие повышенного внутричерепного давления). В настоящее время ангиография имеет незначительный вес в диагностике смерти мозга ввиду потенциальных рисков при введении контрастного средства и значительных логистических требований и применима только в исключительных случаях.

Внимание: КТ- и MP-ангиография еще недостаточно оценены для диагностики смерти мозга!

Источники ошибок при ЭЭГ-диагностике

• Артефакты — например, медицинские приборы, аппарат искусственного сердца— могут затруднить ЭЭГ-диагностику именно в отделении интенсивной терапии (— при необходимости перейти на другой аппаратный метод)
• Вариабельность при оценке результатов ЭЭГ составляет до 20%
• До 20% пациентов с достоверными клиническими признаками смерти мозга в течение нескольких дней не имеют изоэлектрической ЭЭГ
• Седативные и другие препараты, гипотермия, а также другие метаболические или токсические влияния могут исказить результаты ЭЭГ
• ЭЭГ не отображает активность в нижней части мозгового ствола