Повышенное внутричерепное давление: симптомы, лечение, признаки, причины

• Внутренний объем черепа: примерно 1500-1700 мл, из них 85% занимает паренхима мозга, 10% ликвор и 5% кровь
• Объем ликвора: примерно 70-100 мл, ежедневно вновь образуется около 600-700 мл
• Мозговое кровообращение: 15% сердечного выброса (сердечный выброс) = 700-900 мл/мин. (сердечный выброс = систолический объем крови х частота сердечных сокращений = около 70 мл х 80/мин =5-6 л/мин.).

Нормальный мозговой кровоток (МК) с вставляет 45-55 мл/100 г/мин; при МК ниже 20 мл/100 г/мин имеется недостаточность кровообращения с дефицитом электрической активности и угрозой гипоксического повреждения тканей.

Мозговой кровоток рассчитывается по показателям среднего артериального давления (САД), внутричерепного давления (ВЧД) и сопротивления сосудистой системы головного мозга (ССГМ):

МК = (САД — ВЧД)/ССГМ

САД вычисляется по формуле: (Р_сист + 2 х Pдиаст)/3.

У пациентов с нарушением способности ксаморегуляции кровотока вполне приемлем уровень ЦПД в 50-70 мм рт.ст.

Следует, однако, избегать падения ЦПД ниже 50 мм рт.ст. Интенсивная терапия для достижения значений выше 70 мм рт.ст. не требуется.

Сопротивление сосудистой системы головного мозга благодаря саморегуляции согласуется с САД, чтобы кровообращение головного мозга всегда было постоянным при САД в диапазоне 60-100 мм рт.ст. Эта саморегуляция обеспечивает постоянную церебральную перфузию (независимо от артериального давления крови). У гипертоников нижняя граница саморегуляции сдвинута вверх → необходимое ЦПД повышено! При наличии церебральных очагов (инфаркта, кровоизлияния и т.д.) возможно нарушение или прекращение саморегуляции. Мозговое кровообращение в этом случае зависит от церебрального перфузионного давления (=САД) с опасностью гипоперфузии (= гипоксии) или гиперперфузии (например, подъема ВЧД).

Внутричерепноедавление > 15 мм рт.ст. или 20 см водн.ст. обозначается как повышенное.

В качестве причин повышенного внутричерепного давления рассматриваются:

• Отек мозга при
  
  • травматических повреждениях: черепно-мозговая травма, контузии, операции
  • осмотических нарушениях: гипонатриемия
  • метаболических нарушениях: гипогликемия, молниеносная почечная недостаточность
  • гипоксии: инсульт, состояние после реанимации
  • интоксикации, например, свинцом
  • воспалении, например энцефалите или менингите
• Объемные процессы:
  
  • опухоль
  • кровоизлияние(эпидуральная гематома, субдуральная гематома, субарахноидальное кровоизлияние, внутримозговое кровоизлияние)
  • инородные тела
• Гидроцефалия (арезорбтивная или окклюзионная)
• Повышение артериальных компартментов крови вследствие:
  
  • гипертензивного криза
  • посттравматической/ишемической гиперперфузии
  • эпилептических припадков
• Венозный застой в результате:
  
  • тромбоза мозговых вен и синусов
  • низкого положения головы
  • застойной сердечной недостаточности.

Симптомы и признаки

Клиническая картина может сильно варьировать в диапазоне от головной боли и усталости до комы. Симптоматика зависит от степени повышения внутричерепного давления, а также от лежащих в его основе патомеханизмов (причины, локализации и тяжести повреждения) и от сопутствующих заболеваний (черепно-мозговой травмы при политравме, метаболического криза, церебральной гипоксии при недостаточности кровообращения и т.д.).

Типичная симптоматика при повышении внутричерепного давления и образовании грыжи

Диагностика

Кроме клинической картины и физического осмотра решающее значение имеет прежде всего визуализация головного мозга. Она позволяет сделать заключение о причине (например, кровоизлияние, отек), степени (распространенность, признаки распространения опухолевого процесса) и осложнениях (например, признаки ущемления, нарушений циркуляции ликвора) повышенного внутричерепного давления, а также может служить контрольным параметром.

На обусловленное давлением повреждение могут указывать также удлинение латентного периода и уменьшение амплитуды коркового потенциала возбуждения чувствительного нерва (например, п. medianus) (показатель неспецифический, но применяется для контроля в динамике).

Наряду с визуализацией, обязательной составляющей «нейромониторинга» пациентов с повышенным ВЧД является измерение внутричерепного давления. Основы измерения ВЧД объясняются ниже.

Зонды

• Измерить ВЧД можно в принципе тремя способами:
• Экстрацеребральным эпи-/субдуральным
• Внутрипаренхиматозным
• Интравентрикулярным (посредством наружного вентрикулярного дренажа-[НВД]).

Наиболее достоверные данные получают путем внутрипаренхиматозного или интра-вентрикулярного измерения ВЧД. Преимуществом НВД, наряду с достоверностью результатов измерения ВЧД, является также возможность одновременной терапии ВЧД путем дренажа ликвора.

Измерение ВЧД, САД и ЦПД

При подъеме ВЧД выше установленного уровня НВД-камеры (здесь 10 см) происходит переливание ликвора до тех пор, пока не выровняются уровни «внутреннего и внешнего» давления и соотношения давлений не станут идентичными. Важную роль играет оптимальное и стандартизированное положение НВД-камеры на исходной высоте черепа (пунктирная голубая линия).

Причины ошибок при мониторинге ВЧД

• Правильное позиционирование исходной высоты датчика давления или НВД-камеры — норма: примерно на уровне глаз/наружного слухового прохода (уровень отверстия Монро); избыточный дренаж при слишком низкой позиции, недостаточный дренаж при слишком высокой позиции, а также неверное измерение ВЧД
• Коррекция нуля по атмосферному давлению → неверные терапевтические решения
• Фильтр приемной камеры (бактериальный фильтр) — норма: содержать сухим/отсоединять при транспортировке -» иначе давление не выравнивается
• Опорожнение приемной камеры — норма: ведущая к пациенту система должна быть перекрыта -» иначе во всей системе может произойти всасывание (в том числе в мозг!)
• «Путаница с кабелями» → зонды, дренажи, катетеры, кабели необходимо рассортировать во избежание отсоединения, повреждения или манипуляции (например, ослабления зажимов)
• Фиксация — шов или винт → в зависимости от фиксации система шлангов соединена с пациентом более жестко или более свободно + ЦПД ↑

Осложнения при мониторинге ВЧД

• Смещение дренажа/зонда для измерения давления: дренаж ликвора не происходит, ошибочные показатели давления
• Кровоизлияния в области дренажа/зонда
• Инфекция в дренажной системе (примерно 10% в течение первых 10 дней)
• Избыточный или недостаточный дренаж в результате неправильного расположения дренажной системы

Лечение

Существуют различные возможности терапии при повышенном внутричерепном давлении. Помимо неинвазивных или консервативных (базовых) мероприятий, таких как уменьшение стресса, обезболивание, изменение положения пациента и различные медикаментозные подходы, используются и более агрессивные инвазивные методы (дренирование желудочков, терапевтическая гипотермия, декомпрессионная краниэктомия).

Целью терапии является ВЧД ниже 20 мм рт. ст. и ЦПД в диапазоне 50-70 мм рт. ст., а также стабильное клиническое состояние!

Консервативные мероприятия

Положение пациента

Рекомендуется 0-30° положение верхней части тела, но иногда горизонтальное (0°) положение лучше ввиду

• Улучшения венозного дренажа
• Уменьшения ЦПД при высоком положении верхней части тела.

Следующих положений рекомендуется избегать, поскольку они могут оказать неблагоприятное воздействие на ВЧД:

• Повернутое или наклоненное положение головы
• Компрессия яремной вены (в том числе, например, посредством ЦВК, катетером легочной артерии);
• Низкое положение головы.

Искусственная вентиляция легких

Высокое давление PEEP и давление плато а также неблагоприятное отношение вдох-выдох (I >> Е) могут неблагоприятно повлиять на внутричерепное давление вследствие повышенного внутригрудного давления. Для решения этой проблемы имеются следующие возможности:

• Мониторинг ВЧД (изменяет ли режим ИВЛ вообще показатели ВЧД /ЦПД?)
• Более умеренное РЕЕР (5-8 мбар)
• Нормальное отношение I: Е
• Достаточно высокое САД и ЦПД (по показаниям: катехоламины, объем, концентраты эритроцитов, белки)
• Вспомогательная ИВЛ и/или достаточная седация.
• Гипервентиляция при падении рСО₂ (<40 мм рт. ст.) приводит к вазоконстрикции сосудов мозга. В результате объем кровообращения в мозге уменьшается и, согласно доктрине Монро-Келли, уменьшается ВЧД. Этот эффект достигается быстро, но лишь кратковременно (несколько часов) влияет на ВЧД (поэтому применяется лишь в экстренном случае). Недостатком вазоконстрикции является уменьшение ЦПД и мозгового кровотока с опасностью снижения перфузии при ишемиях и субарахноидальном кровоизлиянии. Мозговое кровообращение изменяется примерно на 2 мл/100 г/мин. на 1 мм рт. ст. изменения рСО₂ . При рСО₂ 15-20 мм рт. ст. мозговое кровообращение уменьшается примерно на 50%.
• Гиповентиляция с подъемом рСО₂ (> 40 мм рт.ст.) и падением парциального давления кислорода (рО₂ ,) приводит к вазодилатации с возрастанием церебрального кровообращения и подъемом ВЧД.

Терморегуляция

Повышенная температура сочетается с ухудшением исхода заболевания. Поэтому у всех пациентов следует добиваться нормализации температуры, а в начальной фазе по показаниям даже легкой гипотермии.

Баланс жидкости и объема

Для поддержания достаточного ЦПД необходимо адекватное замещение объема (например, при субарахноидальном кровоизлиянии при терапии «три-Г»: гиперволемии, гемодилюции, гипертонии). Однако здесь таится опасность повышения мозгового кровотока с подъемом внутричерепного давления.

Гипотонические растворы следует применять с особой осторожностью (например, 5% раствор глюкозы). Такие растворы на фоне осмотических градиентов и нарушенной функции эндотелия могут привести к увеличению отека мозга.

Регулировка давления крови

Рекомендуемые антигипертензивные препараты включают:

• Урапидил
• Клонидин
• Блокаторы бета-рецепторов

Внимание: гипотония/брадикардия → уменьшение сердечного выброса → ЦПД

Не рекомендуются следующее препараты:

• Глицеринтринитрат
• Блокаторы кальциевых каналов
• Дигидралазин

Внимание: вазодилатация → повышенный мозговой кровоток → ВЧД.

Уменьшение стресса

Кашель, рвота, дрожь от холода, перекладывание/транспортировка, боли и т.п. повышают внутричерепное давление. Поэтому важно позаботиться о достаточной седации и анальгезии.

Внимание: Кетамин усиливает мозговой кровоток и может иногда стать причиной повышения ВЧД.

Медикаментозная терапия

При повышении ВЧД применяются различные действующие вещества. Наряду с осмотерапевтическими средствами (глицерином, маннитолом, гипертоническим раствором хлористого натрия) для снижения ВЧД применяются, прежде всего, различные наркотические препараты (например, тиопентал, пропофол).

Следует учесть, что осмотическая терапия целесообразна и эффективна только до осмолярности сыворотки < 320 мосмоль/л.

Назначение кортизона для терапии внутричерепного давления показано только при внутричерепных опухолях (вазогенный отек) и абсцессах.

При угрожающем масс-эффекте внутричерепных опухолей может быть показано также срочное облучение с приемом дексаметазона (Fortecortin).

Возможные побочные эффекты осмотерапии:

• Перегрузка объемом с сердечной недостаточностью
• Почечная недостаточность
• Возобновление симптомов при подъеме ВЧД
• Нарушение электролитного баланса
• Нарушение кислотно-щелочного баланса

Лечебная гипотермия

Различают слабую (температура ~ 35°С) и умеренную (температура ~33°С) гипотермию.

Польза лечения гипотермией для понижения внутричерепного давления, за исключением случаев гипоксической энцефалопатии после реанимации и черепно-мозговой травмы, изучена недостаточно, поэтому такое лечение должно рассматриваться в настоящее время как «экспериментальная» терапия или индивидуальная терапевтическая попытка. Гипотермию можно пробовать применить, прежде всего, при резистентных к лечению кризах внутричерепного давления.

С точки зрения патофизиологии (понижение церебрального метаболизма), польза гипотермии при первичных заболеваниях мозга (ишемии, кровоизлиянии), тем не менее, понятна. Значимыми факторами для успеха лечения гипотермией являются: раннее начало терапии, целевая температура от 33 до 34°С в течение 2-3 дней и последующее медленное нагревание (ок. 0,1°С/ч).

Лучше всего контроль достигается при применении внутрисосудистого охлаждающего катетера (например, Coolguard).

Охлаждения можно добиться также с помощью охлаждающего одеяла (Cool Touch), пакетов со льдом и холодных инфузий.

Осложнения при лечебной гипотермии

• Холодовой озноб → достаточная седация/аналгезия, иногда релаксация
• Реологические нарушения, нарушения свертываемости крови, тромбоцитопения
• Нарушения электролитного баланса (преимущественно гиперкалиемия)
• Повышенная частота нозокомиальных инфекций (прежде всего пневмоний)
• Нарушения сердечного ритма, артериальная гипотония
• Нарушения перистальтики кишечника (например, илеус)

Осложнения зависят, прежде всего, от длительности терапии гипотермией и от температуры. При температуре < 32°С риск осложнений повышается.

Инвазивная/оперативная терапия

Показания для инвазивных терапевтических мероприятий:

• Обширный инфаркт мозга в бассейне средней мозговой артерии у молодых пациентов
• Обширный инфаркт в области мозжечка
• Острая эпидуральная/субдуральная гематома
• Внутримозговое кровоизлияние (преимущественно поверхностно расположенные кровоизлияния)
• Оклюзионная гидроцефалия.

Возможности инвазивной терапии:

• Трепанация просверливанием отверстия в черепе и удаление эпидуральной/субдуральной гематом
• Гемикраниоэктомия
• Декомпрессионная краниотомия при кровоизлияниях в мозжечок
• Очистка геморрагической полости (в том числе эндоскопически) при внутримозговых кровоизлияниях
• Наложение наружного вентрикулярного дренажа (НВД) для отвода ликвора.

Решение об оперативном вмешательстве, прежде всего у молодых пациентов с массивными отеками мозга или масс-эффектами, должно приниматься своевременно, т.е. в пределах первых 48 часов.

Терапия кризов внутричерепного давления

• Устраняют провоцирующий фактор.
• Верхнюю часть туловища размещают в возвышенном положении (внимание: возможно уменьшение ЦПД).
• Усиливают анальгетическую седацию (внимание: возможна гипотензия с уменьшением ЦПД).
• Обеспечивают дренаж ликвора (периодический или непрерывный).
• Быстро вводят маннитол (внимание: функция почек и осмолярность сыворотки) или гипертонический раствор NaCI (внимание: гипернатриемия).
• Форсированная гипервентиляция рСО₂ < 30 мм рт.ст. (внимание: кратковременный эффект, опасность уменьшения перфузии).
• Наркоз барбитуратами: вначале болюсное введение тиопентала 5-10 мг/кг массы тела, затем ожидают реакции со стороны ВЧД, при успешном снижении продолжают введение до достижения на ЭЭГ картины «вспышка-подавление» (внимание: возможна гипотензия с уменьшением ЦПД).
• По показаниям транзиторная гипотермия (33-34°С на протяжении 2-5 дней и медленное последующее нагревание; эффективное снижение внутричерепного давления возможно, однако без существенного влияния на смертность и осложнения, с тенденцией к большей эффективности при раннем начале).
• Декомпрессионная трепанация (последняя возможность терапии при резистентном к лечению подъеме ВЧД).