Обезболивающие и седативные препараты: показания, эффекты, действия
Существенными стрессовыми факторами для пациентов отделения интенсивной терапии являются в первую очередь боль, а также различные манипуляции, проводимые в отделении интенсивной терапии, связанные с диагностическими и лечебными мероприятиями (удаление дренажей, дыхательная гимнастика, отсасывание содержимого трахеи, изменение положения/переворачивание пациента).
Следовательно для уменьшения выраженности вегетативных стрессовых реакций, таких как страх и беспокойство, почти всем пациентам отделения интенсивной терапии выполняется адекватное обезболивание и (при необходимости) седация.
Тем не менее, следует обращать внимание, что седация направлена на нужды пациента, а не на ограждение «деятельности отделения интенсивной терапии от проявлений жизнедеятельности пациентов». Слишком долгая седация может привести и к негативным последствиям (например, к более длительной искусственной вентиляции и пребыванию в отделении интенсивной терапии).
Кроме искусственной вентиляции у неврологических пациентов существуют и другие показания к обезболиванию (например, внутричерепные кровоизлияния, мигрени, нейропатии, менингиты, грыжа межпозвоночного диска, черепно-мозговая травма).
Показания к обезболиванию и седации:
- Обезболивание (аналгезия)
- Поверхностная седация
- Бессознательное состояние при болезненных процедурах
- Снижение стресса
- Обеспечение возможности сна
- Инвазивная вентиляция
- Снижение внутричерепного давления
- Снижение потребности в кислороде
- Терапевтическая гипотермия
- Операции
- Защита пациента перед удалением дренажей, катетеров и т.д.
Клинические критерии оценки глубины седации:
- Реакция на обращение
- Дыхание
- Защитные рефлексы (например, кашель)
- Двигательные реакции.
Клиническая оценка может проводиться с помощью различных шкал — шкалы комы Глазго, шкалы Рамсея, кембриджской шкалы седации и др.; в клинических условиях хорошо себя зарекомендовала шкала Рамсея, согласно которой:
- R6 = глубокая кома, отсутствие реакции на раздражители
- R5 = вялая реакция на раздражители (обращение, прикосновение)
- R4 = седация при сохранении живых реакций на обращение/касание
- R3 = седация с сохранением реакции на обращение
- R2=пациент спокоен, ориентирован, способен к взаимодействию
- R1 = пациент возбужден и/или испуган.
Целью медикаментозной терапии должно быть максимальное снижение боли и стресса при минимально выраженных или переносимых побочных эффектах. В зависимости от необходимости и терапевтической цели (например, отсутствие искусственной вентиляции по сравнению с искусственной вентиляцией, болезненные вмешательства/мероприятия, прекращение ИВЛ) возможно и следует в зависимости от различных фармакологических характеристик различных лекарственных веществ в каждом случае подбирать индивидуальное лечение. Например, при краткосрочном обезболивании и седации следует отдавать предпочтение препаратам с короткой продолжительностью действия (например, ремифентанил или суфентанил, кетамин, пропофол).
В клинической практике получило распространение обезболивание и седация средней продолжительности или длительная (> 7 дней) с использованием одного анальгетика и одного седативного препарата. В зависимости от тяжести заболевания или реакции пациента может потребоваться
комбинация из трех или четырех препаратов. В случае, когда на первом плане стоит обезболивание, помимо опиоидных препаратов, прежде всего в рамках комбинированной терапии, важны и неопиоидные анальгетики (например, метамизол, парацетамол, ибупрофен). Их преимущество заключается в первую очередь в снижении дозы принимаемых опиоидных препаратов и связанных с ними побочными эффектами.
В зависимости от причины боли следует рассмотреть и возможности региональной анестезии.
Современная концепция седации направлена на контролируемое угнетение сознания и уменьшение страха и стрессовых реакций (и не рассматривается как способ «обездвижить» пациента). Целью должно являться обеспечение возможности индивидуального режима вентиляции и самостоятельно дыхания. Выраженная седация показана только при диагностических или оперативных мероприятиях, критическом повышении внутричерепного давления или тяжелом нарушении газообмена.
Выбор седативных препаратов также следует проводить тщательно. При продолжительности седации до семи дней следует отдавать предпочтение пропофолу, а при продолжительности седации более семи дней назначать мидазолам.
При планировании прекращения ИВЛ ввиду лучшей управляемости следует применять седативные и обезболивающие препараты с коротким сроком действия.
Для обезболивания и седации применяются различные лекарственные препараты.