Злокачественный инфаркт средней мозговой артерии: причины, лечение, симптомы, признаки

Они развиваются, как правило, в результате окклюзии проксимального отдела сосуда и сопровождаются обширным инфарктным ареалом. Обычно в первые 2-4 дня развивается выраженный отек и объемные процессы (смещение структур) в пораженной инфарктом ткани с последующим повышением внутричерепного давления и повреждением незатронутых ареалов мозга вплоть до транстенториального вклинивания.

Симптомы и признаки злокачественного инфаркта средней мозговой артерии

• Фиксированный поворот головы и взгляда к пораженной стороне
• Высокая степень контралатерального гемипареза или гемиплегии
• Синдром игногрирования
• Тяжелое нарушение речи (если поражено ответственное за речь полушарие)
• Нарушения сознания

Диагностика злокачественного инфаркта средней мозговой артерии

Центральную роль играют методы визуализации — КТ и МРТ, при которых выявляют:

• Инфаркт более 50% бассейна средней мозговой артерии
• Признаки прогрессирующих объемных процессов (компрессия желудочков, смещение средней линии, компрессия здоровых ареалов мозга, иногда нарушения циркуляции ликвора).

Прогностические факторы развития злокачественного инфаркта средней мозговой артерии:

• Более молодой возраст (больший объем мозга = меньше компенсаторного пространства)
• Высокий индекс NIHS при поступлении пациента (часто >15 при поражении недоминирующего и > 20 при поражении доминирующего полушария)
• Прогрессирующее ухудшение клинической картины в течение первых 2-3 дней
• Ареал инфаркта > 50% бассейна сосуда, вовлечение стволовых ганглиев
• Инфаркты в бассейнах нескольких сосудов
• Окклюзия Т-участка сонной артерии
• Смешение средней линии > 5 мм в течение первых двух дней

Осложнения злокачественного инфаркта средней мозговой артерии

• Вторичная церебральная ишемия («пенумбра») вследствие падения церебрального перфузионного давления (ЦПД) при возрастающем внутричерепном давлении
• «Механическая» компрессия еще здоровых участков мозга в результате повышения внутричерепного давления или масс-эффекта
• Дыхательная недостаточность и повышенная опасность аспирации
• Нарушения сердечного ритма
• Нарушение регулировки кровообращения (давление крови t или |), опасность уменьшения церебральной перфузии при артериальной гипотонии
• Повышение температуры («центральная лихорадка»)
• Осложнения после гемикраниоэктомии:
  
  • синдром запавшего кожного лоскута с парадоксальной дислокацией
  • при слишком малых отверстиях краниотомии: слишком незначительная экспансия ткани, дислокация ткани через отверстия с вторичными кровотечениями и ишемией
  • менингит, абсцесс
  • хроническая субдуральная гематома
  • нарушения циркуляции ликвора
  • некроз костного лоскута

Лечение злокачественного инфаркта средней мозговой артерии

Основой лечения является раннее начало интенсивной терапии с соответствующим мониторингом неврологических функций и параметров кровообращения! Все мероприятия, целью которых является снижение внутричерепного давления, должны начинаться до развития вторичных повреждений.

• Ранняя интубация и ИВЛ для обеспечения достаточной оксигенации и предотвращения аспирации при нарушениях функции глотания
• Положение пациента в зависимости от внутричерепного давления (ВЧД) и показателей ЦПД. Возвышенное положение верхней части тела нельзя рекомендовать в качестве универсального, поскольку, хотя ВЧД, как правило, снижается, может понизиться также и ЦПД. Горизонтальное положение также не должно приводить к повышению ВЧД, зато может улучшить перфузию; поэтому решение принимается индивидуально, в зависимости от параметров ВЧД/ЦПД!
• Обеспечение достаточного ЦПД (> 70 мм рт.ст.) поддержанием среднего артериального давления (САД) и снижением ВЧД
• Ранняя операционная декомпрессия принимается во внимание у пациентов <60 лет в течение 48 часов (терапия церебральной ишемии)
• Поддержание нормотермии, иногда кратковременная гипотермия (в течение 72 часов, 33-34°С, медленное нагревание 0,1°С/час вследствие опасности симптома отдачи)
  Метод гипотермии в лечении злокачественного инфаркта средней мозговой артерии уступает методу декомпрессионной гемикраниоэктомии
• Медикаментозная терапия внутричерепного давления (маннитол, глицерол гипертонический раствор NaCl, Нурегhaes, трисбуфер, барбитураты) в случае кризов
• Искусственную вентиляцию легких по показаниям модифицируют. Высокое положительное давление в конце выдоха (PEEP), пиковое давление в дыхательных путях (P_insp) и удлинение фазы вдоха может негативно воздействовать на ВЧД и САД. Частота дыхания и являющийся ее следствием минутный дыхательный объем могут влиять на парциальное артериальное С02-давление, а через него на ЦПД. Гипервентиляция может применяться для кратковременного понижения внутричерепного давления («кризы давления»).

Внимание: ввиду обычно нарушенного в ареале инфаркта гематоэнцефалического барьера «теоретическое» воздействие осмотерапевтических препаратов выражено незначительно или совсем отсутствует. Возможны также потенциально вредные действия (например, осмотический отток жидкости и последующее уменьшение объема здорового полушария с возрастанием смещения масс), так что осмотерапевтические препараты следует применять с определенной осторожностью. Назначение барбитуратов и трисбуферов, благодаря вызванной ими вазоконстрикции, может привести к значительному уменьшению церебральной перфузии с явлениями вторичной ишемии.

Прогноз

Летальность при злокачественном инфаркте средней мозговой артерии, несмотря на максимально консервативную терапию, составляет 60-70%. Применяя декомпрессионную краниэктомию, можно добиться улучшения показателей выживаемости и функциональных результатов терапии.