Болит лобковая кость при беременности, боль в лобковой части
Боль в области лонного сочленения у беременных становится все более распространенным симптомом — проявлением ранее существовавшего заболевания, обострившегося во время беременности, или специфической проблемы, вызванной беременностью.
Во время беременности в области таза происходит много физиологических изменений, объясняющих этот симптом:
- увеличение механического воздействия на таз из-за увеличения массы тела матери;
- расслабление связок и фиброзно-хрящевых соединений в результате гормональных изменений;
- изменение осанки в поздние сроки беременности.
Боль по силе разная и иногда она настолько сильная и изнуряющая, что вызывает проблемы с нагрузкой на ноги и ходьбой. Важную роль играет ранняя диагностика причины болей в области лобковой кости, при своевременном вмешательстве наблюдают снижение заболеваемости, связанной с основной патологией. Из-за ограниченного использования методов визуализации и их потенциальных неблагоприятных влияний на плод при беременности возникают трудности с диагностикой мышечно-скелетных заболеваний.
Классификация причин боли в области лонной кости при беременности
Мышечно-скелетные заболевания
Заболевания с поражением лобковых костей и лобкового симфиза
- дисфункция лобкового симфиза
- остеомиелит лобковой кости
- остеит лобковой кости
- остеомаляция, индуцированная беременностью
Отраженная боль
- кратковременный остеопороз беременности, поражающий тазобедренный сустав
- механическая боль в спине и ишиалгия
Другие заболевания
Инфекция мочевых путей
Мышечно скелетные заболевания
Заболевания, поражающие ветви лонной кости и/или лобковый симфиз:
- механические (дисфункция лобкового симфиза);
- идиопатические (остеит лонной кости);
- воспалительные (остеомиелит);
- метаболические (остеомаляция).
При беременности наиболее распространена дисфункция лобкового симфиза.
Дисфункция лобкового симфиза
Дисфункция лобкового симфиза (симфизиопатия) возникает в результате нестабильности тазового пояса вследствие расслабления и диастаза костей лобкового симфиза. В Великобритании из-за недостатка объективных и субъективных диагностических критериев описанная частота дисфункции лобкового симфиза географически широко варьирует и колеблется от 1:36 до 1:300 беременностей. В Скандинавских странах у большинства женщин дисфункция лобкового симфиза проявляется в I триместре беременности, тогда как в Великобритании — обычно во второй половине беременности. Частота рецидивов при последующих беременностях - 85%.
Симптомы — боль в области лобковой кости во время ходьбы, поворота в кровати, подъеме по лестнице, стоянии на одной ноге и поднятии или разведении ног. Из-за боли невозможно отведение бедра. Хотя боль обычно локализуется в области лобкового симфиза, она может иррадиировать в нижнюю часть живота, пах, промежность, бедро, ногу и поясницу. Боль описывают как острую, жгучую, сверлящую.
Иногда появляется утиная походка. Самый распространенный клинический симптом — болезненность в области лобкового симфиза или крестцово-подвздошных суставов. Активное поднимание выпрямленной ноги обычно ограничено из-за боли и может вызвать пальпируемое смещение лобкового симфиза. Движения бедер, особенно отведение и боковое вращение, тоже ограничены из-за боли.
Клинические исследования/физикальные обследования обычно выполняют врачи-физиотерапевты акушерских отделений. Объективные признаки следующие.
- Симптом Тренделенбурга. При стоянии на одной ноге отмечают опускание противоположной ягодицы (в норме она поднимается). Пальпация передней поверхности лобкового симфиза вызывает боль, которая сохраняется более 5 с после окончания пальпации.
- Симптом Патрика-Фабера. В положении лежа на спине при фиксации передних верхних остей подвздошных костей исследователем пациентка сгибает бедро и располагает стопу в области противоположного коленного сустава, при этом нога пассивно свисает кнаружи. При положительном результате возникает боль в области крестцово-подвздошного сочленения.
На обзорных рентгенограммах таза в переднезадней проекции выявляют расширение лобкового симфиза со смещением при выполнении снимка в положении на одной ноге.
Остеомиелит лонного сочленения
Остеомиелит лонного сочленения вялотекущая инфекция лобковой кости, редкое заболевание, которое обычно возникает через 2 нед-3 мес после урогенитальных вмешательств, гинекологических операций или оперативного родоразрешения. Реже оно возникает у потребителей внутривенных наркотиков из-за распространения бактерий из места инъекции. Обычные симптомы — болезненность в области лобкового симфиза или ветвей лобковых костей, боль, ограничивающая движения бедер, особенно отведение, боль при боковом сжатии таза, а также сопутствующие общие проявления — субфебрильная температура тела. В крови выявляют нормохромную анемию, лейкоцитоз, увеличение воспалительных маркеров (С-реактивный белок и СОЭ). Результаты посева крови и мочи положительны приблизительно в 50% случаев, высевают Staphylococcus aureus и бактерии родов Enterobacter и Pseudomonas. На рентгенограмме таза определяют расхождение и эрозирование костей лобкового симфиза. При радиоизотопном сканировании костей выявляют увеличенное поглощение, но при беременности этот метод не используют.
Остеит лонной кости
Остеит лонной кости — болезненное воспаление с симметричным поражением всех структур в области лобкового симфиза. Обычно заболевание возникает идиопатически, но иногда связано с беременностью, серонегативным спондилоартритом, урогенитальными манипуляциями и травмой.
Симптомы — боль в области лобка с иррадиацией в пах, бедро и нижнюю часть живота. Боль усиливается при подъеме по лестнице, поднятии ног, лежании на одной стороне и повороте на одной ноге, при кашле и чихании. Пальпация лобкового симфиза и двустороннее одновременное нажатие на большие вертелы вызывает боль. Уменьшение отведения бедер приводит к возникновению утиной походки. Кроме того, появляется слабость сгибателей бедра.
Типичные рентгенологические признаки — эрозии, кистозные изменения и разрежение медиальных краев ветвей лобковых костей. При рентгенологическом исследовании таза выявляют диастаз костей лобкового симфиза, со смещением их в положении пациентки на одной ноге. Позднее проявление заболевания — склероз краев лонных костей. Увеличения числа лейкоцитов и уровня воспалительных маркеров обычно не отмечают. Сканирование костей может быть отрицательным.
Остеомаляция, индуцированная беременностью
Это метаболическое заболевание костей, возникающее в результате дефицита витамина D. При беременности потребности в витамине D возрастают, и если их не покрывают, наступает остеомаляция. Вегетарианцы находятся в группе особого риска этого заболевания. Симптомы заболевания расплывчатые, поэтому часто устанавливают ошибочный диагноз. Обычно возникает боль в костях осевого скелета. Локализованная боль в лонной области возникает из-за псевдопереломов (зоны Лозера). На рентгенограмме заметна тонкая полупрозрачная полоска шириной около 2 мм, которая идет перпендикулярно поверхности кости от коркового вещества внутрь кости. Походка утиная из-за проксимальной миопатии. Определяют болезненность лобковых костей, позвоночника, ребер и грудины.
Диагностика основана на биохимическом исследовании низкого или нормального уровня сывороточного кальция и повышенного уровня щелочной фосфатазы практически у всех пациентов. Диагноз подтверждают низким уровнем витамина D в сыворотке. На рентгенограмме видны зоны Лозера в лонных и седалищных костях. При пероральной заместительной терапии витамином D биохимические показатели обычно возвращаются к норме. В противном случае необходимо исключить мальабсорбцию.
Краткая характеристика этих заболеваний и дифференциальная диагностика представлены в таблице ниже. Она иллюстрирует схожесть клинических проявлений. При беременности редко используют рентгенографию, поэтому возникают диагностические трудности, и распространенность любого из этих заболеваний при беременности остается гипотетической.
Характеристика мышечно-скелетных заболеваний лонной кости при беременности
Дисфункция лонного сочленения | Остеит лонного сочленения | Остеомиелит | Остеомаляция | |
Боль над лобком | Да | Да | Да | Да |
Утрата отведения в бедренном суставе | Да | Да | Да | Да |
Высокая скорость оседания эритроцитов (СОЭ) | Нет | Нет | Да | Нет |
Патологические результаты биохимических исследований | Нет | Нет | Нет | Да |
Общие симптомы | Нет | Нет | Да | Да |
Диастаз лонного сочленения | Да | Да | Нет | Нет |
Смещение лонного сочленения | Да | Да | Нет | Нет |
Эрозии | Нет | Да | Нет | Да |
Кисты/разрежение | Нет | Нет | Нет | Да |
Зоны Лозера | Нет | Нет | Да | Нет |
Отраженная боль
Мышечно-скелетные заболевания позвоночника и тазобедренных суставов иногда проявляются болью в лобковой кости. При любых проблемах с суставами необходимо обратить внимание на возможные проблемы соседних суставов (выше и ниже). Однако, как правило, другие симптомы отличают их от заболеваний непосредственно лонной кости и лобкового симфиза. Эти заболевания описаны ниже.
Кратковременный остеопороз беременности с поражением тазобедренных суставов
Это редкое, но известное заболевание. У беременных обычно страдает левое бедро, хотя могут поражаться правое бедро и другие суставы.
Симптомы — боль в бедре, которая локализована в паху или иррадиирует в переднюю поверхность колена, особенно при нагрузке на ноги. Число лейкоцитов в крови и уровень воспалительных маркеров повышены незначительно или в пределах нормального диапазона беременности.
На рентгенограмме выявляют локализованную остеопению в головке бедренной кости и вертлужной впадине. При УЗИ — выпот в тазобедренном суставе. Дифференциальную диагностику этого заболевания от других поражений лонной кости проводят по отсутствию локализованной болезненности при пальпации лобкового симфиза.
Механическая боль в спине и ишиалгия
В поздних стадиях беременности увеличены поясничный лордоз и разворот пояснично-крестцового соединения. К концу беременности на боль в пояснице жалуются до 50% женщин. Боль иррадиирует в ягодицы и иногда в ноги и лобковую область. Она бывает настолько сильной, что нарушает сон. Боль усиливается во время родов и исчезает вскоре после родоразрешения.
Походка обычно не меняется, миопатия отсутствует. Движения в пояснице провоцируют боль. При пролапсе диска нарушено поднимание прямой ноги и наблюдают местную неврологическую симптоматику. Местная болезненность в области лобкового симфиза, как правило, отсутствует. Диагноз обычно устанавливают на основании данных клинического обследования и рентгенографии пояснично-крестцового отдела позвоночника, которую выполняют при сохранении и усилении боли.
Другие заболевания
Инфекция нижних отделов мочевыводящих путей обычно проявляется дизурией, учащенным мочеиспусканием и императивными позывами, однако при беременности эти симптомы не столь выражены. Женщины обращаются с жалобами на боль позади лобкового симфиза.
Инфекция мочевыводящих путей
Инфекция мочевыводящих путей может проявляться болью позади лонной кости, которую путают с заболеваниями, непосредственно поражающими лонную кость. В III триместре мочеиспускание учащено, поэтому обычно диагноз устанавливают на основании анализа мочи индикаторной полоской, которая выявляет протеинурию. В этом случае число колоний микроорганизмов на 1 мл мочи, равное 105 (при посеве средней порции мочи) подтверждает диагноз инфекции мочевых путей.
При клиническом осмотре болезненность над лобком, как правило, отсутствует. Походка не нарушена, отведение бедер нормальное. При адекватной антибиотикотера-пии наступает быстрое симптоматическое улучшение.