Главная»Беременность и роды»Беременность»Здоровье»Гипотиреоз при беременности: симптомы, причины, лечение, признаки

Гипотиреоз при беременности: симптомы, причины, лечение, признаки

Гипотиреоз при беременности: симптомы, причины, лечение, признаки

Гипотиреоз — комплекс симптомов, возникающих при значительном снижении количества гормонов ЩЖ.

Большинство случаев связано с дефицитом йода, а также с заместительной терапией гормонами в недостаточных дозах после струмэкгомии или лучевой терапии, реже причиной является (идиопатический) аутоиммунный тиреоидит.

У женщин с антителами к йодидпероксидазе риск самопроизвольного аборта в первом триместре беременности повышен вдвое. Полагают, что это связано с предрасположенностью к аутоиммунным реакциям, а не с прямым влиянием антитиреоидных антител, однако исследования по изучению влияния заболеваний щитовидной железы на частоту самопроизвольного аборта еще не завершены. У женщин с антителами к йодид-пероксидазе повышен и риск развития подострого послеродового тиреоидита (до 30—50% по сравнению с 3% в отсутствие антител).

Гипотиреоз возникает у 1% беременных, и обычно в результате аутоиммунного процесса (тиреоидит Хашимото) или дефицита йода.

С этой проблемой часто приходится встречаться не только эндокринологам, но и акушерам-гинекологам. Женщины иногда годами обследуются у гинекологов и репродуктологов из-за невозможности забеременеть, а причину бесплодия легко можно было бы установить, всего лишь исследовав ТТГ.

И гипотиреоз (низкий уровень тиреоидных гормонов), и тиреотоксикоз могут быть причиной бесплодия.

Крайне редко беременность всё-таки наступает на фоне этих состояний, но заканчивается либо выкидышем, либо аномалиями развития плода.

Причины гипотиреоза при беременности

  • Аутоиммунные процессы
  • Дефицит йода
  • Тиреоидэктомия
  • Состояние после лечения радиоактивным йодом
  • Ятрогенные, например после приема амиодарона, антитиреоидных препаратов лития

Дефицит гормонов наступает:

  • при резкой нехватке йода в организме или при его избытке, который подавляет синтез гормонов ЩЖ;
  • при лечении радиоактивным йодом 131;
  • при воздействии ионизирующей радиации;
  • при уменьшении ткани, выделяющей гормоны;
  • при аутоиммунном тиреоидите, когда антитела повреждают ткань ЩЖ;
  • при передозировке антитиреоидных лекарств;
  • после удаления большей части ткани ЩЖ;
  • при дефектах формирования ЩЖ, когда в ней отсутствуют рецепторы к ТТГ.

Вторичный гипотиреоз может развиться от нарушения регуляции деятельности ЩЖ:

  • гипофизарная — нарушение выделения ТТГ, непосредственно стимулирующего выработку ТЗ и Т4. Если имеется нормальное количество этих гормонов, количество ТТГ снижается — норма.

Бывают опухоли мозга, нарушающие выделение ТТГ, есть и случаи отмирания гипофиза, после тяжелых травм и кровопотери, но тогда наступает дефицит всех тропных гормонов (напомню, что тропность — направленность действия), среди них — и ТТГ;

  • гипоталамическая — при нарушении выделения релизов для ТТГ (release — освобождать). В гипоталамусе выделяются разрешительные и запретительные факторы воздействия на выработку или снижение тропных гормонов. Выделение релизов и подавителей гипоталамуса регулирует головной мозг. Причиной могут быть опухоли, инсульты.

Для обозначения клинической значимости снижения гормонов ЩЖ употребляют термины «субклинический» и «выраженный» гипотиреоз. Под субклиническим гипотиреозом понимают не имеющий особых признаков случай повышения ТТГ, без изменения нормы уровня Т4 — основного гормона ЩЖ.

Напомним о немотивированном назначении L-тироксина или Эутирокса пациенткам с субклиническим гипотиреозом. Трижды подумайте, стоит ли принимать гормональный препарат при отсутствии жалоб, при изменениях только в анализах, посоветуйтесь с другим специалистом в этой области.

Под выраженным гипотиреозом понимают состояние, возникающее у пациентов при повышении ТТГ и выраженном снижении уровня ТЗ и Т4.

Симптомы и признаки гипотиреоза при беременности

  • Зоб
  • Синдром карпального канала
  • Запор
  • Задержка жидкости ш Вялость
  • Увеличение массы тела

Проявления различных клинических симптомов зависит от тяжести состояния и от того, является ли заболевание впервые возникшим или пациентка уже получает заместительную терапию. Симптомы — увеличение массы тела, усталость, забывчивость, миалгия, зоб, сухость кожи, задержка жидкости, брадикардия и непереносимость холода. У пациентки могут быть сопутствующие аутоиммунные заболевания, например сахарный диабет I типа.

Снижение уровней Т3 и Т4, влияющих на обмен веществ и функционирование всех органов живого организма, приводит к понижает усвоение кислорода в тканях, активность основных ферментов системы газообмена и основного обмена. Замедление образования новых белков и распад отработавших, нарушение выведения их из организма ведут к значительному накоплению продуктов распада в органах и тканях, в коже и мышцах. Поскольку рецепторы (чувствительные клетки) тиреоидных гормонов присутствуют во всех тканях и органах, жалобы больных многочисленны и разнообразны.

Замедление пищеварения приводит к трудно излечиваемым запорам.

Замедление пульса менее 60 ударов в минуту сочетается со снижением уровня АД. Замедление процессов распада жиров в печени ведет к повышению холестерина в крови, что порождает атеросклеротические поражения сосудов, создающие опасность инфаркта или инсульта.

Чрезвычайные обстоятельства — переохлаждение, психологический стресс, алкоголь — могут повлечь за собой возникновение гипотиреоидного криза: быстрое торможение высшей нервной деятельности, потеря сознания и снижение АД — коллапс могут привести к смерти женщины.

Снижение обмена веществ вызывает задержку созревания яйцеклеток, выход яйцеклеток из яичника не происходит, желтое тело, выделяющее прогестерон, не образуется. Поэтому вероятность наступления беременности близка к нулю. Но поскольку весь эмбриогенез, до 6-8 недель, пока не начнет развиваться плацента, должен протекать под контролем Т3 и Т4, то при их дефиците невозможно ни наступление беременности, ни развитие эмбриона. Беременность становится возможной только при субклиническом гипотиреозе, но у этих женщин резко возрастает частота неразвивающихся беременностей, выкидышей, мертворождений, это вдвое выше, чем у здоровых беременных. Нормальная функция ЩЖ беременной обеспечит нормальное развитие головного мозга и нервной системы плода. Но недостаток гормонов ЩЖ матери резко нарушает этот процесс, который становится необратимым, приводит к формированию у плода гипотиреоидного кретинизма — крайней степени умственной отсталости. Поэтому так важно вовремя выявить гипотиреоз и назначить L-тироксин с самых первых недель беременности. А если гипотиреоз был выявлен до беременности, то только его коррекция L-тироксином позволяет беременности наступить. И необходимо продолжать прием L-тироксина на протяжении всей беременности. Коррекция дозы проводится по анализу на ТТГ, который надо сдавать беременной каждый месяц. С 24-й недели, когда начинает работать щитовидная железа плода, ее гормоны частично компенсируют недостаточность материнской ЩЖ.

Недостаток тиреоидных гормонов может проявляться такими симптомами:

  • вялость;
  • усталость;
  • снижение работоспособности;
  • сонливость;
  • прибавка массы тела;
  • медлительность;
  • запоры;
  • снижение памяти и внимания;
  • выпадение волос;
  • ломкость ногтей; •апатия;
  • сухость кожи;
  • зябкость;
  • склонность к инфекционным заболеваниям;
  • понижение температуры теда;
  • головные боли;
  • онемение в руках;
  • умственная заторможенность и др.

Столь разнообразные симптомы вызваны значимостью и распространенностью действия тиреоидных гормонов на наш организм.

Диагностика гипотиреоза при беременности

Если у тиреотоксикоза, как правило, бывают довольно яркие клинические проявления, благодаря которым диагноз ставится быстро, то у гипотиреоза, особенно субклинического, могут быть крайне скудные симптомы, из-за чего постановка диагноза опаздывает иногда на месяцы и даже годы.

Помните любимую поговорку эндокринологов - «Проверь ТТГ и спи спокойно»? Здесь она, как всегда, кстати.

Каждая женщина, планирующая беременность, должна исследовать ТТГ.

Если исследование функции щитовидной железы проводится впервые в жизни, то целесообразно исследовать ТТГ, Т4 свободный и AT к ТПО. Что даст такое обследование? Можно будет сразу узнать, как функционирует щитовидная железа, и, если она работает нормально, оценить риск развития гипотиреоза.

Если при нормальном ТТГ обнаружено повышение AT к ТПО, то женщина имеет повышенный риск гипотиреоза. В особенности риск гипотиреоза первого триместра беременности. Можно ли защитить такую женщину, сделать так, чтобы риск не реализовался? Абсолютной защиты не существует, но снизить риск можно, если своевременно ликвидировать йодный дефицит. Надо ли контролировать в динамике титр AT к ТПО? Нет, это бессмысленно.

Может ли у женщины с повышенным титром AT к ТПО не развиться гипотиреоз при беременности? Да, конечно. Повышенные антитела вовсе не гарантия гипотиреоза. Носители этих антител могут прожить долгую и счастливую жизнь, никогда не заболев гипотиреозом. Они всего лишь в группе риска.

Когда врачи ставят беременным диагноз «гипотиреоз»?

Исследование ТТГ в 1-м триместре беременности проводится, как правило, на сроке 6-8 недель. О гипотиреозе беременных правомочно говорить при выявлении на этом сроке повышения ТТГ > 2,5 мкМЕ/мл. Эта ситуация требует немедленного назначения препаратов левотироксина, чтобы защитить плод от нехватки материнских тиреоидных гормонов.

Выявленный гипотиреоз может быть манифестным (ТТГ>4,0 мкМЕ/мл) и субклиническим (ТТГ> 2,5, но <4,0 мкМЕ/мл).

Для субклинического гипотиреоза характерны повышение уровня ТТГ и нормальный уровень FT4. В этом случае у пациентки клинические симптомы могут и не проявляться, но из-за возможного отрицательного воздействия на потомство таким пациенткам необходимо назначить левотироксин натрия.

  • Аутоиммунный генез: см. выше гипертиреоз у матери.
  • Кроме того, на 5-й день жизни: 111, свободные Т3 и Т4.

Лечение гипотиреоза при беременности

При гипотиреозе обычно доктор назначает:

  • проведение лабораторных анализов (биохимия, гормоны, гемостаз);
  • проведение инструментальных исследований (УЗИ, ЭКГ. ЭхоКГ);
  • совместное ведение беременности акунером-гинекологом и эндокринологом.

При манифестном и субклиническом гипотиреозе назначают терапию левотироксином.

Вся доза назначается сразу, без постепенного увеличения. Во-первых, при беременности отсутствует время для манёвра, вмешиваться в ситуацию необходимо быстро. Во-вторых, молодые пациентки без сопутствующей тяжёлой сердечной патологии не нуждаются в постепенном увеличении дозы левотироксина.

Если беременность наступила у женщины, ранее принимавшей левотироксин по поводу гипотиреоза, то после наступления беременности исходную дозу увеличивают в полтора раза, т.е. на 50%.

Именно настолько возрастает потребность в тироксине при наступлении беременности.

Например, если до беременности компенсация гипотиреоза обеспечивалась дозой 100 мкг/сут., то при беременности суточная доза составит 150 мкг.

После родов доза левотироксина уменьшается до исходной. Через 2 месяца проводится оценка ТТГ, чтобы убедиться, достаточна ли заместительная терапия, и если нужно скорректировать дозу левотироксина.

После назначения и коррекции заместительной терапии проводится оценка её эффективности. Для этого через 2 недели после начала приёма левотироксина проводится исследование Т4 свободного. Именно Т4 свободного, а не ТТГ. Почему? Как мы знаем, ТТГ реагирует на изменения концентрации тироксина медленно. Приходится ждать 7-8 недель, чтобы достоверно оценить тиреоидную ситуацию. А ждать нам некогда, время работает против нас. Поэтому эффективность терапии левотироксином у беременных мы вынуждены контролировать по Т4 свободному, показатели которого уже через 2 недели после назначения терапии отразят клиническую ситуацию.

Цель - высоконормальный Т4 свободный в 1-м триместре и средненормальный во 2-м и 3-м триместрах. Если цель не достигнута, врач проводит коррекцию дозы, и через 2 недели Т4 свободный исследуется повторно.

Контроль ТТГ на фоне стабильной заместительной терапии проводится 1 раз в 7-8 недель.

Не забывайте, что при сдаче крови для исследования Т4 свободного таблетка левотироксина принимается после взятия крови. Для ТТГ и других тиреоидных показателей это правило не актуально.

Некомпенсированный гипотиреоз, когда не удается привести показатели уровня гормонов щитовидной железы в относительную норму, во избежание осложнений беременности служит медицинским показанием к прерыванию беременности. При желании женщины сохранять беременность ей назначают гормональную терапию.

Лечение ребенка: терапию начинать всегда по результатам лабораторных показателей и при клиническом подозрении. Гипотиреоз, обусловленный антителами, может сохраняться у ребенка до 6 месяцев, особенно если Базедова болезнь развилась у матери до 33 НБ.

Во время беременности проводят активное лечение гипотиреоза L-тироксином до достижения уровня ТТГ <2МЕ/л. Признано, что при установленном диагнозе гипотиреоза для поддержания уровня FT4 выше нормы необходимо повышение дозы L-тироксина на 25-50%. Пациенткам необходимо выполнять тесты функциональной активности щитовидной железы и при необходимости коррекцию дозы, по крайней мере, каждый триместр.

При гипотиреозе необходимо до зачатия уменьшить концентрацию ТТГ. В нескольких испытаниях показано, что 50—70% женщин с гипотиреозом нуждаются в повышении дозы левотироксина во время беременности в среднем на 50 мкг. При ати-реозе (возникшем вследствие лечения многоузлового токсического зоба или тиреотоксикоза хирургическими методами или радиоактивным йодом) во время беременности требуется гораздо большее увеличение дозы левотироксина, чем на ранних стадиях хронического лимфоцитарного тиреоидита. Некоторые больные с гипотиреозом во время беременности начинают принимать препараты кальция и железа, нарушающие всасывание левотироксина.

Необходимость в повышении дозы левотироксина во время беременности обусловлена увеличением концентрации ти-роксинсвязывающего глобулина, усилением экскреции левотироксина с мочой и инактивацией последнего плацентарной и маточной дейодиназой типа III. Некоторые женщины вообще прекращают прием левотироксина, боясь причинить вред плоду, поэтому беременным следует разъяснять необходимость продолжения терапии. Исследование функции щитовидной железы нужно проводить в первом триместре, а потом каждые 4—6 нед с коррекцией дозы левотироксина для поддержания уровня ТТГ в пределах нормы. При значительном повышении сывороточного уровня ТТГ функцию щитовидной железы необходимо исследовать чаше. И хотя за такой короткий период постоянная концентрация еще не будет достигнута, важно убедиться, что под влиянием лечения состояние больной улучшается. Сразу после родов можно перейти на прежнюю дозу левотироксина.

Осложнения при гипотиреозе во время беременности

Гипотиреоз уменьшает возможность овуляции и таким образом снижает фертильность. Кроме того, отмечен высокий риск выкидыша, анемии, гипертензии и низкой массы тела младенца при рождении. Предполагают, что леченый или нелеченый гипотиреоз у матери влияет на психомоторное развитие и IQ детей.

К осложнениям гипотиреоза у беременных относятся артериальная гипертония и преждевременные роды. Исследование 150 беременностей на фоне клинически выраженного и субклинического гипотиреоза показало, что гораздо чаще преждевременные роды происходят при повышенном сывороточном уровне ТТГ (в сочетании с нормальным или сниженным уровнем Т4).

Если врожденный гипотиреоз выявлен сразу после родов и вовремя начата заместительная терапия левотироксином, нервно-психическое развитие ребенка и интеллект обычно не страдают. Интеллектуальное развитие детей в возрасте 7—9 лет, у матерей которых уровень ТТГ во время беременности был повышен, умеренно (но достоверно) снижено по сравнению с их сверстниками, у матерей которых во время беременности наблюдался эутиреоз. Эти данные свидетельствуют о важности поддержания нормальной функции щитовидной железы у беременных.

Гипотиреоз и/или струма, если терапия матери была неадекватной или вообще не проводилась.

Латентный, не проявляющийся клинически гипотиреоз матери опасен замедлением развития интеллекта у плода.

Последствия гипотиреоза для матери и плода

  • Осложнения у матери
  • Нарушения овуляции
  • Самопроизвольный аборт (при гипотиреозе и наличии антител к йодидпероксидазе)
  • Артериальная гипертония беременных
  • Преждевременная отслойка плаценты
  • Преждевременные роды

Осложнения у плода

  • Низкий вес при рождении
  • Повышение перинатальной смертности (по некоторым данным)
  • Повышение частоты пороков развития (по некоторым данным)
  • Умственная отсталость
  • Оцените материал
    (4 голосов)
  • Прочитано 10874 раз