Головная боль при беременности: лечение, причины, болит голова что делать?

На протяжении жизни на головную боль жалуются 99% женщин, и во время беременности — приблизительно 1/4 особенно во II триместре. Подавляющее число случаев головных болей (>95%) при беременности носят доброкачественный характер, но боязнь серьезной внутричерепной патологии часто заставляет женщин обращаться к врачу. Мигренью страдают 2/3 женщин с первичными головными болями, головными болями напряжения — У3 женщин.

Считают, что боль возникает в обширной сети сенсорных нервных волокон, окружающих внутричерепные кровеносные сосуды. Эти сенсорные волокна берут начало в ганглиях тройничного нерва, их обнаруживают в адвентициальном слое всех крупных кровеносных сосудов головного мозга. Головная боль появляется из-за прямой стимуляции нервных волокон или в результате провоспалительных эффектов вазоактивных нейропептидов, выделившихся после стимуляции сенсорных нервных волокон. Сложность таких взаимодействий позволяет использовать многочисленные подходы к лечению головной боли. Это объясняет тот факт, что существует много фармакологических препаратов с различным механизмом действия, которые эффективны при одних типах головной боли и неэффективны при других.

Половые гормоны, и особенно эстрогены, оказывают прямое и непрямое влияние на эту систему путем изменения церебрального кровотока и концентраций нейропептидов. Например, до полового созревания у мальчиков и девочек мигрень встречают одинаково часто, а затем — в соотношении 3:1 с преобладанием женщин.

Классификация головной боли во время беременности

Согласно классификации головную боль делят на первичную, являющуюся основным симптомом, и вторичную, возникающую в рамках общего заболевания (например, преэклампсия, травма). Эта классификация не имеет отношения к беременности, но помогает понять причины головных болей.

За исключением преэклампсии, большая часть головных болей при беременности имеет мигренозный или тензионный характер. Большинство беременных с жалобами на головную боль не нуждаются в детальном обследовании.

Клиническая оценка симптомов, тщательный сбор анамнеза и соответствующие исследования позволяют исключить серьезную патологию. Внезапное начало головной боли или изменение характера хронической головной боли указывают на возможную более серьезную причину. Если головная боль сопровождается лихорадкой, ригидностью шейных мышц, очаговыми неврологическими симптомами или гипертензией, это служит поводом для тщательного обследования.

Классификация головной боли с примерами, подходящими к беременности

Первичные головные боли

• ■    Мигрень
• ■    Головная боль напряжения
• ■    Кластерная головная боль
• ■    Другие первичные головные боли (кашель, физическая нагрузка)

Вторичные головные боли

• ■    После травмы головы или шеи
• ■    Сосудистые расстройства (субарахноидальное кровоизлияние, угрожающая эклампсия, острый ишемический инсульт)
• ■    Несосудистая внутричерепная патология (идиопатическая внутричерепная гипертензия, постпункционная боль, опухоли)
• ■    Прием или синдром отмены различных веществ (синдром отмены алкоголя, кокаина, кофеина, злоупотребление лекарствами)
• ■    Расстройства гомеостаза (гипогликемия, гипоксия)
• Патология костей черепа (синусит, боль в челюсти, абсцесс зуба)
• ■    Психическое заболевание(депрессия, тревога)
• ■    Невралгии, (тройничного нерва, паралич Белла)

Причины головной боли во время беременности

• ■    Внезапное начало
• Изменение характера хронической головной боли
• ■    Неврологические симптомы
• ■    Изменения сознания, личности или когнитивные нарушения Менингеальный синдром
• ■    Недавняя травма в анамнезе
• ■    Гипертензия или эндокринное заболевание

Обследование головной боли во время беременности

Как и при боли любой другой локализации, при головной боли необходимо тщательно выяснить ее характер, локализацию, тяжесть, динамику и любые усиливающие или ослабляющие факторы. Выявляют сопутствующие неврологические симптомы — онемение, покалывание, утрата или нарушение чувствительности или подвижности, и системные расстройства — лихорадка, анорексия или кожные высыпания. Для исключения злоупотребления лекарственными препаратами при хронической головной боли и выявления облегчающих факторов необходим полный анамнез лечения. Простые анальгетики — парацетамол -неэффективны при выраженных вторичных головных болях.

Обследование начинают с измерения АД и краткого общего осмотра, обращая особое внимание на интересующую систему. Например, при подозрении на инфекцию верхних дыхательных путей тщательно осматривают горло и пазухи. Обычно при беременности нет необходимости в более тщательном обследовании. При очаговой неврологической симптоматике проводят неврологическое обследование, сравнивая пораженную и непораженную стороны.

Членов семьи или друзей расспрашивают о любых изменениях личности, потере сознания или изменении психического состояния беременной. Уровень сознания и когнитивную способность оценивают во время сбора анамнеза и клинического обследования. Осматривают зрачки, определяют поля зрения и движения глазных яблок. Исследуют глазное дно для выявления застойного диска зрительного нерва (границы диска размыты). Моторную систему оценивают пальце-носовой пробой, пробой с разведением рук и ходьбой на носках и пятках.

Определяют глубокие сухожильные рефлексы, подошвенные реакции и наличие клонусов.

Методы исследования головной боли при беременности

Если после сбора анамнеза и неврологического исследования у женщины не выявлено стойких неврологических симптомов или любых признаков, и головные боли вскоре стихли, она нуждается только в наблюдении без дальнейшего обследования. Подозрение на основное заболевание — показание к диагностическим тестам. Цель исследования — диагностика, исключение других причин головной боли и заболеваний, могущих осложнять головную боль или ее лечение, например сахарный диабет и эклампсия. Характер и объем исследований определяют анамнез и данные осмотра.

Преэклампсия — самая распространенная причина вторичной головной боли при беременности, поэтому ее необходимо исключить в первую очередь. При впервые возникшей головной боли во время беременности самые серьезные заболевания, за исключением эклампсии, — церебральный тромбоз, сосудистые аномалии и внутричерепное кровоизлияние. Гиперкоагуляционные состояния у беременных, такие как преэклампсия или тромбофилия, увеличивают вероятность спонтанного тромбоза. При подозрений на вторичную причину берут кровь для общего анализа, функциональных проб печени, определения мочевины, электролитов, креатинина, протромбинового времени, частичного тромбопластинового времени и скрининга тромбофилии.

Люмбальная пункция

Люмбальная пункция показана при многих ситуациях:

• ■    сильная головная боль с подозрением на инфекцию (менингит) или субарахноидальное кровоизлияние;
• ■    сильная, быстро развивающаяся, рецидивирующаяся головная боль;
• ■    прогрессирующая головная боль (усиливающаяся головная боль с малым светлым промежутком или его отсутствием);
• ■    атипичная головная боль.

При подозрении на повышение внутричерепного давления (или выявлении папиллоотека) люмбальную пункцию проводят после нейрорентгенологических исследований. В случае менингита ее выполняют по неотложным показаниям.

Рентгенологические исследования

Первоочередное исследование, особенно после травмы или при подозрении на внутричерепное кровоизлияние, — компьютерная томография без усиления контрастом. Для обследования костных структур и выявления острого внутричерепного кровоизлияния (субарахноидального, субдурального после травмы головы, в вещество головного мозга) этот метод более чувствителен, чем МРТ, хотя чем больше времени прошло с момента кровоизлияния, тем ниже его чувствительность. При остальных показаниях к рентгенологическому исследованию, включая ангиографию, предпочтение отдают МРТ, но ее выполняют после консультации невролога. Несмотря на то что неблагоприятное влияние МРТ не доказано, ее не рекомендуют применять в I триместре. Однако по мере накопления опыта использования МРТ во время беременности рекомендация может измениться.

Родителей и медицинских работников интересует влияние рентгенологических исследований при беременности на плод. Считают, что доза облучения до 5 рад не вызывает самопроизвольного аборта, аномалий или нарушений развития плода. При проведении стандартной КТ головы или шейного отдела позвоночника доза облучения матки составляет менее 1 мрад; МРТ не использует ионизирующее излучение. Хотя в такой ситуации беспокойство обосновано, значимость точной диагностики перевешивает минимальную возможность вредного воздействия на плод.

Первичные головные боли при беременности

Мигрень

Мигрень — сильная, пульсирующая односторонняя головная боль, усиливающаяся при движении, сопровождающаяся тошнотой, рвотой, фонофобией (чувствительность к звукам) и иногда аурой. Приступ мигрени продолжается от нескольких часов до нескольких дней и часто развивается по нарастающей. Тошнота и рвота тяжелые и более изнуряющие, чем головная боль. Мигрень без ауры (типичная) более распространена, она значительнее инвалидизирует пациентку, чем мигрень с аурой (классическая). Обычно изменяется зрение с образованием скотом — участков выпадения или нарушения зрения, окруженных полем нормального или относительно сохранного зрения. Реже выпадают поля зрения, изменяется чувствительность (онемение или покалывание) или речь. Симптомы ауры наблюдают в течение 15-20 мин, головная боль развивается менее чем через 1 ч. Мигрени часто предшествуют ригидность мышц шеи, головокружение и тошнота, но эти симптомы не относятся к ауре.

Мигрень диагностируют при наличии пяти и более одинаковых приступов. Значительное улучшение или исчезновение мигрени при беременности отмечают 70-80% женщин, вероятно из-за длительного повышения уровня эстрогенов. При наличии мигрени в анамнезе улучшение наступает в раннем сроке у 60% женщин и сохраняется на протяжении всей беременности, а рецидив возникает в первую неделю после родов. При беременности диагностика впервые возникшей мигрени, особенно с аурой, требует большой осторожности и производится только после исключения более серьезных причин головной боли с транзиторной неврологической симптоматикой. При сохранении неврологических симптомов или изменении характера головной боли (прогрессирующей или рецидивирующей) необходимо дальнейшее обследование.

Головные боли напряжения

Головные боли напряжения имеют скудную клиническую симптоматику по сравнению с мигренью. Они возникают без связи с физической активностью, часто бывают диффузными и двусторонними, локализуются в голове или шее. Их не сопровождают тошнота и рвота, иногда появляется фотофобия или фонофобия. Головные боли напряжения развиваются в сочетании с болью в шее, спине или невралгиями лицевого нерва. Типичное описание таких болей — «плотная повязка, сдавливающая голову» или «голова в тисках». Боли усиливаются по вечерам и при стрессе. Если они сохраняются более чем полмесяца, их называют хроническими.

При беременности головные боли напряжения мало изучены. По сообщениям результатов ретроспективных исследований, во время беременности боли как улучшаются, так и остаются без динамики.

Вторичные головные боли при беременности

Травма головы

При беременности травма головы обычно возникает в результате прямого удара во время автомобильной аварии. Ее встречают и при подозрении на домашнее насилие. По сообщениям, при беременности число случаев домашнего насилия возрастает в 3-4 раза.

Сосудистые заболевания

Артериальная гипертензия при беременности

Считают, что головная боль при преэклампсии и эклампсии возникает из-за спазма артерий головного мозга. В результате развивается ишемия или гипертензивная энцефалопатия, каждая из которых сопровождается головной болью. Боль обычно двусторонняя, пульсирующая, усиливается при движении и повышении артериального давления. Возникающие нечеткость зрения, вспышки света и/или скотомы — признаки наступающей эклампсии, которая требует экстренной профилактики судорог.

Кровоизлияние в головной мозг

Классическая клиническая картина субарахноидального кровоизлияния — внезапная сильная головная боль, ригидность мышц шеи и коллапс. Заболевание начинается менее остро с прогрессирующей сильной непрерывной головной боли у 50% женщин. Кровоизлияние возникает в результате разрыва артериовенозной мальформации, мешотчатой аневризмы или аневризмы, напоминающей ягоду. Ранее считали, что при беременности частота субарахноидальных кровоизлияний возрастает, но это опровергнуто современными исследованиями. Субарахноидальные кровоизлияния составляют 50% кровоизлияний в головной мозг при беременности. Распространенность — 1 случай на 10 000 беременностей, материнская смертность — 50%.

Внутримозговое кровоизлияние наблюдают редко, но при беременности частота его может возрастать. Оно проявляется внезапной сильной головной болью, часто в сочетании с быстро прогрессирующей неврологической симптоматикой. При беременности такое кровоизлияние чаще наблюдают при гипертензивных заболеваниях, обычно при эклампсии, но может быть и при злоупотреблении алкоголем и кокаином.

При подозрении на кровоизлияние в головной мозг предпочтительный метод исследования — КТ. Однако из-за риска для матери и плода при ухудшении состояния матери часто необходимы экстренная нейрохирургическая операция и родоразрешение. Если состояние матери стабильное, исследование начинают с КТ головного мозга. Иногда для обнаружения крови в спинномозговой жидкости выполняют люмбальную пункцию.

Тромбоз вен головного мозга

Тромбоз вен головного мозга — редкое заболевание. Однако при беременности риск инсульта у молодых женщин возрастает в 13 раз, и самая частая причина — тромбоз вен головного мозга. Считают, что он более распространен при состояниях гиперкоагуляции, таких как при тромбофилия или преэклампсия. Обычно заболевание проявляется очаговой неврологической симптоматикой. При тромбозе верхнего сагиттального синуса описана сильная прогрессирующая головная боль без очаговых симптомов. Тромбоз может сочетаться с гипертензией, что задерживает диагностику, поскольку неврологическое состояние ошибочно считают проявлением эклампсии.

Доброкачественная внутричерепная гипертензия

Доброкачественную внутричерепную гипертензию у женщин детородного возраста, страдающих ожирением, встречают в 10 раз чаще, чем в общей популяции. Она возникает как до беременности, так и впервые во время беременности. При повышении внутричерепного давления на КТ или МРТ не выявляют никаких изменений. Оно может быть результатом увеличенной продукции или нарушенного всасывания спинномозговой жидкости. Клиническая картина заболевания — диффузная головная боль, усиливающаяся в положении лежа, и прогрессирующая диплопия, при отсутствии лечения которой наступает слепота. Риск стойкого нарушения зрения при этом заболевании составляет 10%. Беременность не влияет на этот риск, и увеличение риска для матери или плода отсутствует.

При обследовании выявляют диплопию и папиллоотек, нарушение остроты и выпадение полей зрения. Если диагноз остается неясным, производят люмбальную пункцию для выявления патологического повышения давления.

Опухоль головного мозга

Большинство беременных, поступающих с тяжелой и/или впервые возникшей головной болью, опасаются опухоли головного мозга, которая сопровождается головной болью только в половине случаев, часто умеренной. Беременность не увеличивает риск опухоли головного мозга, но может ухудшать симптомы сосудистых опухолей: менингиом или акустических невром.

Послеродовая головная боль

В течение первой недели после родов головная боль возникает у 40% женщин. Причина этого неясна, но, вероятно, если у женщин с мигренью во время беременности наступает улучшение, значит, рецидив головной боли связан с быстрым падением уровня эстрогенов.

Другая основная причина возникновения головной боли после родов связана с небрежной дуральной пункцией приблизительно у 1-2% женщин во время установления эпидурального катетера. После акушерской спинальной анестезии примерно 15% женщин жалуются на головную боль. Она одинакова в обоих случаях и обычно облегчается в положении лежа. Часто в положении стоя боль настолько сильная, что для обеспечения возможности ухода за ребенком женщине необходимо лечение. Наличие в анамнезе спинальной или эпидуральной анестезии/ аналгезии и выраженного влияния позы на развитие боли диагностика не представляет затруднений. При неясном диагнозе следует исключить другие редкие осложнения, вызывающие головную боль, например субдуральную гематому и септический менингит.

Системные и другие заболевания

При беременности головная боль может возникать при многих других заболеваниях, например гипогликемия при лечении сахарного диабета и лихорадка при любой инфекции. Прием пищи, содержащей глутамат натрия («головная боль в китайском ресторане»), нитраты обработанного мяса («головная боль хот-догов») и алкоголь непосредственно после его приема (в отличие от похмелья) вызывают головную боль и у беременных, и у небеременных. Шоколад и сыр вызывают головную боль не только у женщин, страдающих мигренью. Головную боль отмечают при использовании и синдроме отмены запрещенных наркотических средств, например амфетаминов, кокаина, барбитуратов и опиатов.

Другие требования беременности

Беременность — время значительного изменения образа жизни женщины и/или семейной пары, которое вызывает эмоциональный стресс. Часто сопровождающее нарушение сна приводит к усталости. Все это способствует возникновению головной боли. Особую проблему представляют нарушения сна из-за увеличения размера живота и дискомфорта или наличия в семье маленьких детей.