Коллапс при беременности

Коллапс при беременности

У беременных, обычно молодых и здоровых, за исключением простого обморока, коллапс с остановкой сердца возникает очень редко.

Частота его — один случай на 30 000 беременностей.

Коллапс при беременности обычно указывает на тяжелое, опасное для жизни состояние. Типичная последовательность событий при развитии коллапса: возбуждение, поверхностное дыхание, затем спутанность, потеря сознания и коллапс. Даже при неясном диагнозе необходимо немедленно начинать реанимационные мероприятия. Во время неотложного обследования определяют наличие сознания, дыхания и значительной кровопотери. Реанимационные мероприятия проводят в соответствии со стандартными протоколами интенсивной поддержки жизни, и диагноз проясняется только после проведения неотложных мероприятий.

Причины коллапса при беременности

  • Обморок
  • Кровотечение в результате: кровопотери — нарушенная эктопическая беременность, отслойка плаценты, разрыв матки; коагулопатии — сепсис, отслойка плаценты, эмболия амниотической жидкостью
  • Эмболии — легочной артерии, околоплодными водами, воздушная, жировая
  • Внутричерепное кровоизлияние
  • Эклампсия
  • Инфаркт миокарда
  • Анафилаксия
  • Лекарственная токсичность
  • Трансфузионная реакция

Обморок

В норме из-за сниженного периферического сопротивления во II триместре беременности артериальное давление обычно снижается. В нижних конечностях возникает скопление крови и для обеспечения адекватного венозного возврата беременным требуется большее мышечное усилие, чем небеременным. Поэтому беременные более чувствительны к развитию обморока по всем причинам, усиливающим эти нормальные физиологические изменения. Длительное пребывание в положении стоя, например в общественном транспорте, быстрое вставание из положения лежа на спине в поздние сроки беременности с большей вероятностью вызовут обморок, чем у небеременных. Жаркая погода усиливает периферическую вазодилатацию, и обморок более вероятен.

Диагноз обычно подтверждают анамнезом (со слов женщины или очевидцев) и ситуацией возникновения, например стояние в переполненном душном поезде. Потеря сознания не происходит внезапно, ей предшествуют

головокружение, холодный пот и тошнота. Очевидцы отмечают бледность, потливость и частый пульс слабого наполнения. Если женщина не присядет или не приляжет, эти симптомы быстро перейдут в полную потерю сознания и затем в коллапс. Женщина может получить травму в результате падения и реже, если женщина остается в стоячем или полулежачем положении, в результате судорог из-за гипоксии мозга. При переходе в спасительное положение (положение на боку с повернутой в сторону головой, верхняя нога и рука вытянуты вперед) обычно женщина быстро приходит в сознание и рассказывает о развитии симптомов, что подтверждает диагноз. При возникновении судорог для исключения более серьезной причины необходим тщательный сбор анамнеза и обследование. Иногда диагноз можно установить только после дальнейшего обследования, исключающего внутричерепную или метаболическую причину судорог.

Кровотечение

При беременности любое кровотечение может вызвать коллапс. У беременных значительно увеличивается объем крови — к концу беременности на 40%. При этом кровопотеря до 35% объема крови не сопровождается признаками гиповолемии. Степень кровопотери полностью или частично скрыта, и декомпенсация часто наступает быстрее, чем у небеременных. Для поддержания АД и перфузии головного мозга кровоток матери перераспределяется с оттоком от тазовых органов (в норме 30% сердечного выброса в позднем сроке беременности). В связи с этим первый признак гиповолемии — дистресс плода. Гиповолемия (шок) проявляется одышкой, возбуждением, жаждой, женщина жалуется на чувство холода и озноб. Объективные симптомы: дистресс плода, холодная, липкая кожа, частый слабый пульс, гипотензия и прогрессирующая потеря сознания при падении АД.

Кровопотеря

Эктопическая беременность

Симптомы эктопической беременности обычно появляются на 6-10-й нед. Приблизительно 50% женщин осматривает врач, окончательная диагностика — только при поступлении в стационар. Частота эктопической беременности — 1 случай на 80-90 нормальных беременностей, после лечения бесплодия частота возрастает до 1 случая на 20 беременностей. Другие факторы риска эктопической беременности эктопическая беременность в анамнезе, контрацепция прогестероном, повреждение труб, включая стерилизацию и проблемы с фертильностью.

Любую женщину репродуктивного возраста, поступившую в стационар с потерей сознания, необходимо рассматривать как беременную [1] с разрывом эктопической беременности [2], пока не будет доказано обратное. В анамнезе — сильная боль в животе с последующей потерей сознания. Очевиден шок. Живот вздут и в зависимости от уровня сознания очень болезненный с признаками перитонита (мышечная защита и симптомы раздражения брюшины), которые весьма непостоянны. Если женщина без сознания и/или тучная, трудно выявить вздутие и болезненность живота.

Массивное внутрибрюшное кровотечение обычно сопровождается шоком, который явно указывает на диагноз. Показана экстренная операция. У женщин фертильного возраста при отсутствии травмы в анамнезе наиболее вероятен разрыв эктопической беременности, что подтверждается положительным тестом на беременность с кровью (или мочой) во время проведения реанимационных мероприятий. Необходимы развернутый анализ крови, определение совместимости и количественное определение человеческого хорионического гонадотропина (ХГЧ). При успешных реанимационных мероприятиях и достаточной стабилизации состояния женщины при УЗИ перед операцией обнаруживают пустую матку и внутрибрюшное кровотечение. Для подтверждения диагноза обнаружение образования в малом тазу при УЗИ необязательно.

Отслойка плаценты

Во второй половине беременности наиболее вероятная причина кровопотери, достаточная для возникновения коллапса, — отслойка плаценты. Образование ретроплацентарной гематомы обычно не вызывает гиповолемию и коллапс. Однако кровоизлияние в миометрий вызывает тяжелую коагулопатию и диссеминированное внутри-сосудистое свертывание крови с последующим диффузным кровотечением и геморрагическим шоком. Матка обычно плотная, болезненная, высота стояния дна увеличена. При электронном мониторинге ЧСС плода сердечный ритм патологический или отсутствует. Во время реанимационных мероприятий необходимо взять кровь для развернутого анализа крови, определения группы, совместимости и коагуляционных тестов. По достижении гемодинамически стабильного состояния необходимо тщательно наблюдать за женщиной во время и после окончания родоразрешения, поскольку первоначально симптомы коагулопатии можно не обнаружить, они развиваются позже.

Разрыв матки

Спонтанный разрыв матки при беременности редок. Он более вероятен при миомэктомии или классическом кесаревом сечении в анамнезе. Разрыв матки возможен при родах, и считают, что риск возрастает при индукции родов простагландинами после кесарева сечения и при трудных родах, особенно у много-рожавших женщин. Большинство разрывов матки не сопровождается коллапсом и проявляется болью и симптомами дистресса плода. «Катастрофический» разрыв матки обычно возникает в родах. Внезапно появляются сильная боль по всему животу, дистресс плода и шок, быстро переходящие в коллапс и смерть. Диагноз разрыва матки или массивного внутрибрюшного кровотечения подтверждается наличием в анамнезе операции на матке и интенсивной боли в животе. Для спасения жизни матери необходимы реанимационные мероприятия и экстренное хирургическое вмешательство. Если разрыв происходит в стационаре, проводят экстренное родоразрешение и ребенка удается спасти. В противном случае ребенок обычно умирает.

Травма

Травма живота при беременности в результате автокатастрофы, падения или домашнего насилия приводит к отслойке плаценты, разрыву матки и/или значительному внутрибрюшному кровотечению с последующим коллапсом. Другие причины внутрибрюшного кровотечения при беременности редки. Однако считают, что из-за увеличения кровотока, изменений сосудистой стенки и вазодилатации чаще бывает разрыв врожденных или связанных с беременностью сосудистых аневризм, например, селезеночной или надпочечниковых артерий. Клиническая картина аналогична спонтанному разрыву матки, но с наличием травмы. Необходимо помнить, что если травма — результат домашнего насилия, анамнез вряд ли будет правдивым.

Коагулопатия

Коагулопатия при беременности часто усиливает массивную кровопотерю, вызывающую коллапс. Коагулопатия может быть частью патологического процесса, например при тяжелой преэклампсии, разрыве, эмболии амниотической жидкостью или результатом потребления факторов свертывания при массивной кровопотере. При тяжелой преэклампсии необходимо определение факторов свертывания, но при нормальном числе тромбоцитов патологические изменения этих показателей маловероятны. При отслойке плаценты с коллапсом, эмболии околоплодными водами или массивной кровопотере по любой причине следует ожидать коагулопатию.

Эмболия

Эмболия легочной артерии

Частота венозной тромбоэмболии во время беременности составляет один случай на 1000-2000 беременностей. В развитых странах заболевание — ведущая причина материнской смертности. Тромбоз глубоких вен нижних конечностей — вероятный предшественник эмболии легких. Заболевание часто не диагностируют, и первое проявление — кардиопульмональный шок. Факторы риска тромбоза глубоких вен -длительный постельный режим, возраст матери старше 35 лет, три и более беременностей, личный или семейный анамнез тромбоза глубоких вен, варикозные вены, курение или гиперкоагуляционный статус, например при антифосфолипидном синдроме. При отсутствии лечения тромбоза глубоких вен эмболия легочной артерии возникает у 20% женщин. После эмболии легких умирают 15% женщин, причем 2/3 из них — в течение первых 30 мин.

Внезапная сердечная и/или легочная недостаточность в отсутствие предрасполагающих факторов, таких как кровопотеря, подозрительна на эмболию легких. Коллапсу могут предшествовать боль в груди и одышка. Одновременно с реанимационными мероприятиями следует определить насыщение крови кислородом, хотя этот показатель будет низким и не представляет диагностической ценности. При стабилизации состояния женщины для исключения внутригрудной патологии, например пневмоторакса, выполняют рентгенографию грудной клетки, а для подтверждения эмболии легочной артерии возможно низкодозное вентиляционно-перфузионное сканирование (V/Q). При серьезном подозрении на эмболию легких необходимо начинать лечение, не дожидаясь результатов обследования (см. Боль в груди при беременности: некардиальные причины, и Боль в ногах при беременности).

Эмболия амниотической жидкостью

Эмболия амниотической жидкостью — редкий феномен, возникающий с частотой один случай на 8000-80 000 беременностей. С увеличением возраста матери частота его возрастает. Заболевание обычно возникает во время родов после разрыва плодных оболочек, однако описаны случаи эмболии после амниоцентеза и выскабливания матки в I триместре. Обычно эмболию околоплодными водами связывают с гипертонусом матки и отслойкой плаценты, но эти факторы наблюдают не всегда. Патофизиологические механизмы неясны, но существует дыхательный и сердечнососудистый коллапс. При глубоком коллапсе смерть наступает в течение 30-60 мин. Если женщина остается жить, практически всегда быстро развивается коагулопатия, способствующая геморрагическому шоку.

Это заболевание похоже на анафилактический шок, и поэтому названо анафилактоидным синдромом беременных.

Симптомы похожи на симптомы эмболии легочной артерии с одышкой и быстрым коллапсом. Боль в груди нехарактерна для эмболии околоплодными водами, но если женщина без сознания, анамнез, который помогает дифференциальной диагностике, отсутствует. Если после первоначального коллапса в результате эмболии околоплодными водами женщина выживает, диагноз подтверждает прогрессирующая коагулопатия, которая позволяет провести дифференциальную диагностику с эмболией легочной артерии. Диагноз устанавливают на основании клинических симптомов. Обследование анализ крови, коагуляционные тесты и пробы на совместимость — необходимо для назначения лечения. При эмболии околоплодными водами для выявления показаний к заместительной терапии препаратами крови необходимо частое повторение вышеперечисленных анализов. Из-за быстро меняющейся ситуации повторные анализы и назначение препаратов крови необходимо проводить под руководством гематолога. Диагноз подтверждают при обнаружении чешуек кожи плода в крови из центральной вены, но это уже не существенно. Диагностика не должна мешать проведению реанимационных мероприятий.

Внутричерепное кровоизлияние

Внутричерепное кровоизлияние любой этиологии при беременности наблюдают редко, и оно может привести к потере сознания и коллапсу. Заболевание возникает в результате травмы или спонтанно, как это наблюдают при субарахноидальном кровоизлиянии. При травматическом происхождении причина очевидна. Эту патологию необходимо подозревать у любой беременной, обратившейся после значительной черепно-мозговой травмы. Несмотря на возможные головные боли и анамнезе (см. Головная боль при беременности), острое спонтанное внутричерепное кровоизлияние из-за субарахноидального кровоизлияния, разрыва похожей на ягоду или мешковидной аневризмы или артериовенозной мальформации проявляется внезапной потерей сознания и коллапсом. В большинстве случаев АД нормальное или немного повышено, определяют признаки увеличенного внутричерепного давления по отеку соска зрительного нерва и патологии черепномозговых нервов. Внезапное начало, клинические симптомы и отсутствие кровотечения указывают на внутричерепную патологию, обычно требующую экстренного нейрохирургического обследования и, возможно, хирургического вмешательства.

Эклампсия

Частота эклампсии — один случай на 2000 беременностей (в развитых странах), около трети случаев эклампсических судорог возникает антенатально. В анамнезе — предшествующая тяжелая эклампсия с гипертензией, протеинурия, патология почек, печени или другие гематологические нарушения. Женщина поступает с симптомами угрожающей эклампсии — сильная головная боль, стойкие нарушения зрения, боль в эпигастрии и/или гиперрефлексию. При диагностике необходимо помнить, что эти симптомы — показание к профилактике судорог введением магния сульфата. Если у беременной с этими симптомами развиваются судороги, вероятнее всего, причина кроется в гипертензивной энцефалопатии. Однако судороги первоначально развиваются при нормальном или немного повышенном АД у 20% женщин. Наиболее вероятная причина судорог — сужение сосудов головного мозга, которое приводит к ишемии и отеку мозга вследствие клеточной смерти. В настоящее время цереброваскулярные инсульты, осложняющие преэклампсию и эклампсию, — важная причина материнской смертности в развитых странах.

Приступ может проходить при свидетелях. в этом случае женщина обычно жалуется на «плохое самочувствие», затем наступает коллапс и потеря сознания. Как правило, приступ представляет короткие генерализованные тонические/клонические судороги, возможно недержание мочи или повреждение ротовой полости и/или языка. Во время приступа проводят поддерживающее лечение, для прекращения судорог и профилактики рецидива — магния сульфат.

Если приступ проходит без свидетелей, диагностика затруднена. Типично наличие преэклампсии в анамнезе. При сохранении сознания женщина дезориентирована в пространстве, основные жизненные функции нормальные. Резкое отличие приступа от других причин коллапса у матери — АД нормальное или повышено. Во время приступа женщина может нанести себе травму, повреждение ротовой полости и/или языка, возникает недержание мочи.

Инфаркт миокарда

Большинство беременных молодые и здоровые, однако число женщин старшего возраста с проблематичным здоровьем, желающих иметь детей, растет. Женщины с ишемической болезнью сердца имеют риск инфаркта миокарда, хотя он остается очень редкой причиной остановки сердца при беременности. Если коллапсу предшествует сильная боль в груди, следует заподозрить инфаркт миокарда. Сердечную патологию в анамнезе отмечают не всегда. Диагностику необходимо проводить одновременно с реанимационными мероприятиями. При стабильном состоянии женщины необходимы ЭКГ и определение уровня кардиальных ферментов крови.

Анафилаксия

Анафилаксия — тяжелая, быстро наступающая анафилактическая аллергическая реакция, которая может закончиться смертью. Это мультисистемное расстройство, обычно проявляющееся одышкой, беспокойством, покраснением или зудом. В результате гипоксии (отек верхних дыхательных путей, бронхоспазм) заболевание может прогрессировать до коллапса и/или шока (вазодилатация, премещение жидкости, угнетение функции миокарда). У беременных анафилактическую реакцию чаще отмечают после введения бензилпенициллина для профилактики заражения стрептококками группы В во время родов или после приема НПВС. Она описана при использовании латекса у женщин с аллергией на него, например при применении мочевого катетера.

Из-за тесной связи между приемом препаратов и последующей реакцией диагноз обычно нетруден, но кожные изменения, как правило, кратковременны, и их легко просмотреть. В таком случае внезапно возникшая обструкция дыхательных путей при отсутствии в анамнезе заболеваний дыхательных путей скорее вызвана анафилактической реакцией. Исследования, помогающие установить диагноз, отсутствуют. Диагноз подтверждают адекватной реакцией на эпинефрин (адреналин) и внутривенное введение жидкостей.

Токсичность лекарственных препаратов

Местные анестетики

В строгом смысле слова это не «токсический» эффект, однако самая частая причина коллапса у беременных — паралич дыхательных мышц в результате слишком широкого распространения эпидуральной блокады, проводимой с целью обезболивания родов, приводящего к параличу диафрагмы и добавочных дыхательных мышц. Это может произойти после введения дополнительной дозы, но более вероятно после введения первой дозы местного анестетика. Обычно сначала возникают очень эффективная аналгезия и моторный паралич, затем женщина жалуется на одышку или говорит, что ей трудно дышать. Перед быстрой остановкой дыхания у женщины усиливаются беспокойство и одышка. Диагноз подтверждают тесной связью между введением местного анестетика и прогрессирующим респираторным дистресс-синдромом.

Истинный токсический эффект возникает при внутрисосудистом введении местного анестетика чаще при индукции или продлении эпидуральной блокады, хотя этот эффект описан и при проведении блокад полового нерва. Из-за богатой васкуляризации структур вокруг эпидурального пространства и увеличенного давления в субарахноидальном и эпидуральном пространствах при схватках беременные более чувствительны к развитию этой реакции. В целом длительно действующие препараты, например бупивакаин, более токсичны, чем препараты короткого действия, такие как лидокаин. Клинические проявления обычно возникают в течение нескольких минут после инъекции местного анестетика. Женщина жалуется на странный вкус, возникают спутанность сознания и одышка. В результате гипоксии и/или угнетения функции миокарда могут произойти паралич дыхания и остановка сердца. В результате гипоксии могут возникать и судороги. Клинические симптомы обоих состояний возникают после инъекции местного анестетика и трудно провести дифференциальную диагностику между высокой блокадой и внутрисосудистым введением. Обычно для внутрисосудистого введения типичен металлический вкус во рту и быстрое развитие симптомов.

Лечение одинаково в обеих ситуациях — поддержание функций сердечно-сосудистой системы до прекращения действия препаратов, так что отсутствие уверенности в окончательном диагнозе не имеет особого значения. При остановке дыхания вследствие паралича дыхательных мышц самое важное — неотложная помощь, а точная диагностика возможна после выздоровления женщины.

Токсическое действие магния

Магния сульфат — эффективный противосудорожный препарат, блокирующий нервно-мышечные синапсы. С широким использованием препарата для профилактики судорог в акушерской практике возросло число случаев передозировки. Препарат часто назначают в экстренных ситуациях, при которых возрастает вероятность возникновения врачебных ошибок. С увеличением уровня магния возникают прогрессирующая утрата рефлексов, покраснение лица и одышка, дальнейшее повышение приводит к остановке дыхания. При сохранении высокого уровня магния наступают нарушения сердечной проводимости и остановка сердца.

Трансфузионная реакция

Трансфузионные реакции — распространенное явление, обычно они не вызывают коллапса. Однако это аллергические реакции на чужеродный биологический материал и может возникнуть анафиласия. Обычно симптомы появляются вскоре после начала трансфузии, поэтому причина очевидна. Симптомы похожи на анафилаксию — возможны кратковременные кожные проявления, повышенная температура тела, генерализованная крапивница и обструкция дыхательных путей.

Заключение

Коллапс при беременности — редкое и поэтому пугающее событие, часто незнакомое окружающему персоналу, врачам и акушеркам. Не всегда можно сразу установить причину коллапса. Реанимационные мероприятия необходимо начинать даже при неясном диагнозе. Набор возможных причин не слишком велик, однако часто в стрессовой ситуации сложно хладнокровно провести анализ. Быстрое начало соответствующих реанимационных мероприятий спасает женщину и дает время для диагностики. Весь персонал роддома должен уметь оказывать неотложную помощь при коллапсе.

  • Оцените материал
    (0 голосов)
  • Прочитано 4314 раз