Наблюдение за состоянием плода во время родов

Сокращения матки иногда способны снижать циркуляцию крови от плода к плаценте из-за сдавления сосудов пуповины и всегда снижают маточно-плацентарный кровоток. Снижение плацентарной перфузии со стороны как матери, так и плода может также отмечаться при задержке роста плода, небольших размерах плаценты, маловодии. Выявление высокого или низкого риска важно для обеспечения соответствующего наблюдения. Ни одни роды не могут быть отнесены к категории «без риска». Несмотря на соответствующее наблюдение могут возникать такие чрезвычайные ситуации, как ПОНРП, выпадение петель пуповины, разрыв матки, которые ставят под угрозу состояние плода. В таких случаях решение необходимо принимать, основываясь на клинических проявлениях; даже минимальное снижение ЧСС плода может сопровождаться ишемическим поражением его головного мозга, таким быстрым и внезапным, что при отсроченном родоразрешении может привести к резкому ухудшению его состояния. Клиническая ситуация имеет огромное значение и вместе с наблюдением за состоянием плода должна помочь в принятии решения.

Наблюдение за состоянием плода

Опубликованы исследования, предоставляющие доказательства в поддержку непрерывного электронного мониторинга ЧСС плода при беременности низкого риска. Национальный институт клинического опыта (NICE) в Великобритании и другие национальные организации рекомендуют периодическое выслушивание тонов сердца плода при низком риске развития осложнений и постоянный электронный мониторинг ЧСС плода при высоком риске. Если осуществлять периодическую аускультацию сложно (нехватка персонала, сложности выслушивания), а пациентка настойчиво просит электронное наблюдение за состоянием плода даже при низком риске, такой мониторинг должен быть выполнен. Беременность низкого риска до родов может превратиться в беременность высокого риска в родах.

Беременность низкого риска и периодическая аускультация тонов сердца плода

У беременных с низким риском развития осложнений необходимо периодически аускультировать тоны сердца плода с использованием акушерского стетоскопа (Пинарда или Де Ли) или допплерометрического датчика. Согласно руководству, разработанному NICE, необходимо выслушивать ЧСС плода в течение 1 мин после схватки каждые 15 мин в первом периоде родов и каждые 5 мин во втором периоде. Практика выслушивания в течение 15 с и умножения на 4 для подсчета ЧСС в минуту приводит к увеличению риска ошибки в 4 раза. Допплерометрические датчики способны самостоятельно подсчитывать и выводить на дисплей ЧСС, что позволяет отказаться от необходимости подсчета ее врачом.

При наблюдении за состоянием плода с помощью периодического выслушивания целесообразно указать время, когда беременная последний раз ощущала шевеления плода. Базальную ЧСС нужно выслушать и записать в историю болезни. Врач и мать могут пальпаторно ощущать шевеления плода и наблюдать за ними, если это необходимо. Увеличение ЧСС > 15 уд/мин относительно базальной частоты является нормальным показателем. Длительная пальпация позволяет ощущать сокращения матки. Необходимо выслушивание непосредственно после схватки для выявления децелераций. Подобная «разумная » аускультация эквивалентна по эффективности записи КТГ и позволяет определить базальный ритм, акцелерации и возможные опасные децелерации. При регистрации акцелераций вариабельность базальной ЧСС, вероятно, будет в норме, что указывает на нормальное состояние плода.

Выслушивание ЧСС после схватки выполняют по двум причинам. Децелерации, возвращающиеся к базальной частоте до окончания схватки, скорее всего, будут неопасны для плода. Кроме того, использование акушерского стетоскопа во время схватки некомфортно для роженицы. Также отмечается ослабление звука из-за утолщения сокращающегося миометрия. Допплерометрический датчик можно использовать во время и сразу после схватки. Большая часть опасных децелераций являются поздними, атипично вариабельными и пролонгированными и должны определяться сразу после схватки. При определении слышимых отклонений ЧСС (тахикардия, децелерации), трудностей выслушивания, значимых факторов высокого риска в родах (например, околоплодные воды, окрашенные кровью или меконием, необходимость назначения окситоцина, кровотечение) периодическую аускультацию прекращают и проводят постоянное электронное мониторирование.

Беременность высокого риска и постоянный электронный мониторинг ЧСС плода

При определении в антенатальном периоде или в родах факторов высокого риска пациентке необходимо предложить постоянный электронный мониторинг ЧСС плода. Электронный мониторинг — это запись сердцебиения плода на постоянной основе с использованием трансабдоминального ультразвукового датчика, фиксирующего движение стенок сердца плода, или получение электрокардиограммы (ЭКГ) плода с электрода, размещенного на его головке, что возможно при отсутствии плодного пузыря. Токодатчик для регистрации маточных сокращений фиксируют на передней брюшной стенке между пупком и дном матки. Он определяет отклонение брюшной стенки кпереди из-за увеличения переднезаднего размера матки во время схватки. ЧСС плода записывается на верхний («Кардио»), а схватки — на нижний («Токо») канал ленты. Такой кардиотокограф показывает ЧСС плода вместе со схватками.

Существует четыре показателя для оценки записи КТГ: базальная частота, наличие акцелераций и децелераций.

Базальная ЧСС плода

Каждый плод имеет свою базальную ЧСС. Она выводится на КТГ в виде линии и устойчива без транзиторных изменений в виде акцелераций и децелераций. Нормальная базальная ЧСС плода — 110-160 уд/мин.

Вариабельность базального ритма

Вариабельность базального ритма — это «пляска» базальной линии, являющаяся отражением целостности автономной нервной системы плода и ее влияния на его ЧСС. Учащение ЧСС обусловлено влиянием симпатической нервной системы, а урежение — парасимпатической автономной нервной системы плода. Вариабельность базального ритма определяется измерением осцилляций за минутный отрезок записи. Вариабельность < 5 уд/мин может свидетельствовать о том, что плод спит, находится под влиянием лекарств, воздействующих на центральную нервную систему, есть признаки гипоксии, кровоизлияний в мозг, инфекции, хромосомных или врожденных мальформаций сердца и мозга.

Акцелерации

Акцелерации — это резкое повышение базальной ЧСС более чем на 15 уд/мин в течение 15 с и более. Они часто ассоциированы с движениями плода. Наличие двух подобных акцелераций за 15-минутный отрезок кардиомониторного наблюдения говорит о реактивности КТГ и чаще всего указывает на отсутствие гипоксии у плода. Если ЧСС плода была реактивной непосредственно перед родами, явления ацидоза у новорожденного встречаются редко.

Децелерации

Децелерации — это резкое снижение базальной ЧСС более чем на 15 уд/мин в течение 15 с и более. Формы замедлений и их взаимоотношения со схватками варьируют. Децелерации указывают на кратковременный стресс плода, причину которого можно предположить, основываясь на форме и временном соотношении децелераций и схваток.

Ранние децелерации — это «зеркальные отображения» схваток, связанные со сдавлением головки в конце первого или во втором периоде родов. Это медленное снижение ЧСС плода во время нарастания интенсивности схватки (наиболее низкая ЧСС совпадает с пиком, или наивысшей точкой схватки). Затем следует медленное возвращение ЧСС плода к базальной линии, одновременно миометрий медленно расслабляется. Поскольку ранние децелерации отражают сжатие головки плода и стимуляцию блуждающего нерва, то они могут выявляться лишь в конце первого или во втором периоде родов. Ранние децелерации возникают не под влиянием гипоксии, и снижение базальной ЧСС более чем на 40 уд/мин не отмечается.

Вариабельные децелерации более выражение характеризуют снижение и быстрое восстановление ЧСС плода, они различаются по форме, размеру и соотношению со схватками. Вариабельные децелерации возникают вследствие сдавления пуповины (в этом случае наблюдается небольшое увеличение базальной ЧСС перед децелерацией и сразу после нее) и опосредованы через барорецепторы. Децелерации также могут быть вызваны сдавлением головки плода. Пре- и постдецелерационные учащения ЧСС в англоязычной литературе получили название «плечики». Вариабельные децелерации, вызванные сдавлением пуповины, можно уменьшить с помощью амниоинфузии.

Атипичные вариабельные децелерации. Во время беременности на плод могут воздействовать разные стрессовые факторы, например сдавление пуповины вследствие маловодия, часто ассоциированное с плацентарной недостаточностью, что с началом схваток может приводить к возникновению поздних децелерации. Когда оба механизма сосуществуют, может отмечаться сочетание поздних и вариабельных децелераций. При КТГ регистрируются вариабельные децелерации с поздним восстановлением базальной ЧСС плода после схватки или бифазные (комбинированные) децелерации, когда поздняя децелерация следует сразу после вариабельной децелерации, перед тем как ЧСС достигнет базальной линии. Вариабельные децелерации продолжительностью > 60 с и глубиной > 60 у д/ мин с отсутствием вариабельности базального ритма во время вариабельных децелераций и между ними, или с выраженной тахикардией перед возвращением к базальной ЧСС, или с отсутствием «плечиков» при наличии их ранее классифицируют как атипичные вариабельные децелерации. Их оценивают как патологические показатели КТГ, тогда как простые вариабельные децелерации рассматривают как требующие тщательного динамического наблюдения.

Поздние децелерации начинаются в конце пика схватки или сразу после этого, и ЧСС не восстанавливается, пока схватка не прекратится. В тот момент, когда кровоток и доставка кислорода к межворсинчатому пространству значительно снижаются, ЧСС плода замедляется — эффект опосредован хеморецепторами. Комбинация поздних децелераций (даже неглубоких) с персистентной тахикардией и сниженной вариабельностью базального ритма, очевидно, является самой прогностически неблагоприятной из всех типов КТГ и почти всегда связана с гипоксемией плода.

Поведенческое состояние плода при КТГ — цикличность

Плод, не испытывающий гипоксии, может находиться при записи КТГ в одном из альтернативных состояний — активном или в покое. Это называют цикличностью. В активном состоянии отмечаются отдельные акцелерации и хорошая вариабельность базального ритма. В покое акцелераций либо нет, либо они крайне редкие. Период покоя может длиться 15—40 мин и редко продолжается > 90 мин, исключение составляет медикаментозная седация. В конце первого периода родов КТГ может долго соответствовать периоду покоя: головка плода находится в полости малого таза или были введены наркотические анальгетики в целях обезболивания. Иногда здоровый плод, имеющий акцелерации и хорошую вариабельность базального ритма, демонстрирует участки со сниженной вариабельностью и мелкими децелерациями, но этот период обычно не превышает 40 мин, редко длится > 90 мин и, как правило, связан с эпизодическими дыхательными движениями плода.

«Пульсация плода гораздо более частая, чем пульс матери... частота 130-140 ударов в минуту; однако нет необходимости наблюдать плод постоянно, так как у него практически всегда выслушивается подобная ЧСС... Такая вариабельность может зависеть от множества врожденных причин у плода... Однако очевидным объяснением является его двигательная активность; и мы должны очень серьезно наблюдать за увеличением ЧСС плода после соответствующих движений. Внешняя причина, которая наиболее часто влияет на циркуляцию крови плода, — это сокращения матки, особенно длительные, как в родах»

Эвори Кеннеди

Отсутствие цикличности указывает на возможность внутричерепного кровоизлияния, ишемического поражения или гипоксии плода. Если кривая была реактивной и цикличной, а затем приобрела характер патологической, можно определить время кровоизлияния. Если кривая была патологической изначально, кровоизлияние или ишемическое поражение, возможно, уже произошли, и время повреждения установить сложно.

Цикл активности, следующий за периодом сна, предполагает удовлетворительное состояние плода и, с высокой вероятностью, отсутствие у него неврологической патологии. Причинами отсутствия цикличности могут быть прием некоторых медикаментов, инфекции, церебральные кровоизлияния, хромосомные или врожденные мальформации или предшествующие поражения мозга. Последнее может и не проявляться в виде нарушения цикличности, а рН пуповинной крови может оставаться нормальной, если сохраняются акцелерации. Неврологические поражения у таких детей могут проявиться в дальнейшей жизни.

Выявление индивидуальных особенностей КТГ и их классификация

Руководящие принципы NICE стали основой для классификации КТГ: нормальная, сомнительная и патологическая. Если врач классифицирует КТГ как сомнительную или патологическую, то нужно выявить возможную причину и принять соответствующие меры: дальнейшее наблюдение и продолжение родов, гидратация, приостановка инфузии окситоцина, токолиз, забор крови из кожи головки плода либо экстренное родоразрешение тем или иным методом. Решение будет зависеть от паритета, раскрытия шейки матки, активности родовой деятельности и наличия факторов риска в анамнезе или на данный момент. Роженица должна быть проинформирована о сложившейся акушерской ситуации и возможных действиях, которые могут быть выполнены с учетом ее выбора и согласия.

Классификация КГТ

1. Нормальная — все показатели в пределах нормы.
2. Сомнительная — один из показателей отклоняется от нормы.
3. Патологическая — >2 показателей, отклоняющихся от нормы, > 1 патологического показателя.

Порядок необходимых действий четко не установлен даже при патологической КТГ. Если есть только один показатель, отклоняющийся от нормы, простые меры корректирования и наблюдения будут адекватными. Если три показателя патологические, возможно выполнение одного или нескольких из следующих мероприятий: прекращение инфузии окситоцина, гидратация, изменение положения роженицы, по показаниям — токолиз, определение рН крови плода и/или родоразрешение в зависимости от клинической ситуации.

Синусоидальный ритм КТГ

Синусоидальный ритм — характеристика записи КТГ, когда ЧСС плода выглядит как синусоидальная волна и не имеет других характеристик: вариабельности базального ритма, акцелераций, децелераций. Синусоидальная кривая впервые была описана у плодов с тяжелой анемией — патологическая синусоидальная кривая. У здоровых плодов при сосании пальца (наблюдение при УЗИ) может регистрироваться физиологический синусоидальный ритм.

Изоиммунизация

При резус-изоиммунизации высокие концентрации антител могут привести к внутриутробной анемии. При анализе крови матери выявляют резус-антитела, их концентрацию можно измерить. Наличие анти-Kell и анти-Duff антител может вызывать анемию плода. Групповые антитела по системе АВО чаще вызывают желтуху новорожденных, чем фетальную анемию. В настоящее время не подтверждено, что изоиммунизация по системе Lewis (анти-А и анти-В антитела) приводит к развитию фетальной анемии.

Гемоглобинопатии

Альфа-талассемия плода характеризуется анемией, которая может быть ассоциирована с синусоидальным ритмом плода. Чаще всего у беременной в начале III триместра наблюдаются отеки и признаки гестоза. При УЗИ может выявиться многоводие, увеличение размеров плаценты, водянка плода (водянка Барта, вызванная делецией 4 генов). В подобных случаях сама беременная может быть носителем талассемии. Рекомендуется родоразрешение, т.к. плод с водянкой Барта нежизнеспособен.

Внутриутробная инфекция

Известно, что парвовирус способен вызывать анемию плода. При жалобах беременной на отсутствие или ухудшение шевеления плода после перенесенной простуды необходимо провести УЗИ. Если размеры плода соответствуют сроку гестации, двигательная активность его резко снижена, отмечаются признаки снижения тонуса мускулатуры (открытая ладонь) или наличие асцита, следует исключить фетальную анемию и ее последствия. Нужно провести дифференциальную диагностику и по показаниям — внутриутробную трансфузию препаратов крови.

Фетоматеринская трансфузия

Это частая причина внутриутробной анемии, она может приводить к псевдосинусоидальному ритму. Фетальные эритроциты в кровотоке матери выявляют с помощью теста Клейхауэра-Бетке.

Мониторинг сокращений матки

Интерпретация данных кардиомониторного наблюдения во время родов не полноценна без соотношения кардиографии с токографией. Схватки мониторируют путем пальпации матки между пупком и дном матки. Частоту схваток можно точно оценить подсчетом числа сокращений в течение 10 мин. С помощью пальпации с определенной точностью можно оценить продолжительность схватки, но нельзя оценить исходное давление и амплитуду или силу сжатия. Наблюдаемую маточную активность записывают в специальные клеточки партограммы. Есть 5 клеток, и в зависимости от числа схваток за 10 мин клетки заштриховывают. Если сокращения длятся < 20 с, используют точки, 20-40 с — косые линии, > 40 с — полностью закрашивают клеточки.

Наружную токографию осуществляют путем плотного прикрепления датчика к поверхности живота на середине расстояния между пупком и дном матки. Во время схватки верхняя часть матки расширяется и оказывает давление на диафрагму или кнопку токодатчика, что вызывает запись кривой токограммы. Используя регулятор автоматического переключения или поворачивая ручку на аппарате, базальное давление можно установить на уровне до 20 мм рт. ст. Зарегистрированная тококривая поможет точно вычислить частоту и продолжительность сокращения, но не базальное давление или амплитуду схватки. Для их определения катетер, измеряющий давление, необходимо поместить в матку, что можно сделать только после излития вод.

Первоначально катетеры были заполнены жидкостью, но в настоящее время их не используют, т.к. они часто закупоривались сыровидной смазкой и тромбами. В последнее время стали доступны катетеры с датчиками, расположенными на их верхушке. Использование катетеров такого типа помогает точно регистрировать базальное давление, частоту, продолжительность и амплитуду маточных сокращений. Доступно оборудование, которое способно отображать на ленте КТГ в абсолютных величинах (килопаскалях), насколько давление во время схватки превышает базальное. Ряд авторов изучали маточную активность при физиологически протекавших родах у перво- и повторнородящих, чтобы в последующем использовать эти данные при родоактивации и родовозбуждении. Несмотря на полученные интересные данные, рандомизированные контролируемые исследования не выявили преимущества внутри-маточных катетеров при родовозбуждении и родоактивации по сравнению с наружной токографией. Пальпация сокращений матки показана при низком риске развития осложнений, а внешняя токография — при высоком риске. Следует подчеркнуть, что не рекомендуется рутинно использовать метод внутриматочной токографии.

Мекониальные околоплодные воды

Меконий — это содержимое кишечника плода, которое обычно высвобождается после рождения, а иногда и внутриутробно. Появление мекония в амниотической жидкости чаще всего происходит при доношенной беременности, частота этого явления увеличивается со сроком гестации и рассматривается как симптом созревания перистальтики у плода. Другое объяснение появления мекония — расслабление анального сфинктера, вызванное гипоксией. Достаточно редко обнаруживают окрашенные меконием околоплодные воды при недоношенной беременности. Если же это происходит, то чаще всего связано с инфекцией, например листериозом.

«Выброс мекония во время родов в случае пред лежания головки некоторыми рассматривался как доказательство смерти ребенка. Но д-р Денман указал: ...наличие мекония не является доказательством смерти зародыша »

Эвори Кеннеди

Обзор об акушерской аускультации. Дублин: Longman, 1833

В случаях острой гипоксии, наличие мекония в околоплодных водах нехарактерно. Шанс развития ацидоза при густых околоплодных водах выше, чем при слегка окрашенных, особенно в сочетании с патологическими изменениями на КТГ. Также известно, что при патологических показателях КТГ и наличии мекония в околоплодных водах ацидоз развивается гораздо быстрее, чем при светлых околоплодных водах. Таким образом, наличие мекониальных околоплодных вод является показанием для постоянного кардиомониторного наблюдения. Если ЧСС плода реактивна и нормальна, риск развития ацидоза минимален и нет необходимости проводить анализ крови из кожи головки плода, чтобы установить его состояние. В клинической практике присутствие большого количества мекония в сочетании с маловодием представляет ситуацию, требующую пристального наблюдения, т.к. маловодие может быть связано со снижением плацентарной функции.

Отдельно стоит описать такое осложнение, как мекониальная аспирация в первом или втором периоде родов. Мекониальная аспирация не имеет корреляции с ацидемией плода. В настоящее время непонятен механизм аспирации. Существует мнение, что это происходит из-за внутриутробных гипоксических эпизодов. При отсасывании слизи из носо- и ротоглотки новорожденного следует проявлять осторожность, чтобы предотвратить стимуляцию, которая может привести к аспирации, хотя имеющиеся данные не подтверждают этот постулат. Педиатры проверяют наличие мекония ниже голосовых связок и, если его обнаруживают, проводят бронхиальный и желудочный лаваж для снижения возможности развития аспирационного синдрома — химического пневмонита, потенциально опасного для жизни новорожденного. Ранее в некоторых медицинских центрах для разведения мекония в околоплодных водах и снижения вероятности мекониальной аспирации с успехом применяли амниоинфузию.

Забор крови из кожи головки плода

Патологические маркеры КТГ (длительная брадикардия, резкое снижение вариабельности базального ритма, поздние или атипичные децелерации) являются показанием к экстренному родоразрешению без проведения забора крови плода. Очевидные клинические ситуации (ПОНРП, разрыв матки по рубцу) также требуют принятия немедленных мер без проведения данного анализа. Исключив подобные ситуации, изменения при КТГ не всегда следует соотносить с острой гипоксией и ацидозом, однако требуется динамическое наблюдение и оценка состояния плода. Паритет, раскрытие шейки матки, активность родовой деятельности, а также факторы акушерского риска, например наличие мекониальных околоплодных вод, задержка роста плода и т.д., диктуют необходимость вмешательства и экстренного родоразрешения либо наблюдения с возможным оперативным родоразрешением через естественные родовые пути и проведением забора крови из кожи головки плода. Тщательная оценка клинической ситуации и адекватная интерпретация данных КТГ позволяют снизить частоту случаев, требующих проведения забора крови из кожи головки плода.

При непрерывном электронном наблюдении за состоянием плода, по данным обзора Кохрейн, относительный риск проведения кесарева сечения без анализа крови плода составляет 1,72 (1,38-2,15) и может быть снижен до 1,24 (1,05-1,48) при заборе крови плода.

Если рН > 7,25, или показатели КТГ ухудшаются, или есть дополнительные факторы риска (например, мекониальные околоплодные воды), анализ крови плода выполняют через 1 ч. В зависимости от изменения рН и прогрессирования родовой деятельности принимают решение о динамическом наблюдении или экстренном родоразрешении.

Анализ крови плода противопоказан в случаях подтвержденной ВИЧ-инфекции, носительстве гепатита В, подозреваемой или подтвержденной внутриутробной инфекции, а также при патологии гемостаза. Дискомфорт для матери, сложности в выполнении процедуры и трудности в получении образцов заставляют клиницистов искать альтернативные методы для выработки тактики ведения.

Альтернативные и дополнительные методы оценки здоровья плода

Тесты стимуляции плода

Стимуляция пациентов, поступающих в бессознательном состоянии, — стандартная процедура для реаниматологов, и уровень возбудимости является маркером степени поражения ЦНС. Следуя подобным принципам, исследователи показали, что акцелерации сердечного ритма плода в ответ на внешнюю стимуляцию, вероятно, указывают на отсутствие у него гипоксии. С. Кларк и соавт. установили, что рН образцов крови из кожи головки плода был выше 7,20, когда плод отвечал акцелерациями на стимуляцию в виде забора крови. Затем тип стимуляции был изменен: наложение на кожу головки зажима Аллиса и виброакустическая стимуляция через живот матери. При наличии акцелераций в ответ на стимуляцию рН плода был > 7,20, но при отсутствии ответа в 50% случаев у плодов выявили ацидоз. Был поставлен вопрос, является ли виброакустическая стимуляция стрессовым тестом для плода, т.к. у некоторых плодов в ответ на подобную стимуляцию регистрировали длительную тахикардию. Уровень катехоламинов в пуповин-ной крови, полученной путем кордоцентеза, после виброакустической стимуляции заметно не увеличивался. Отсутствие риска акустической травмы подтверждено последующими обследованиями детей в возрасте 4 лет.

Несмотря на подобные факты, данный метод не получил широкого распространения в большинстве стран, за исключением Северной Америки. Мета-анализ позволил определить вероятность и доверительный интервал 95% для некоторых исследований, посвященных виброакустической стимуляции. Отсутствие акцелераций (положительный тест на ацидемию) характеризуется вероятностным отношением 5,06, доверительный интервал 95% — 2,69-9,50. Наличие акцелераций (отрицательный тест на ацидемию) имело вероятностное отношение 0,32 и доверительный интервал 95% 0,19-0,55. Таким образом, наличие акцелераций является показателем отсутствия ацидемии, однако отсутствие акцелераций требует проверки состояния плода путем оценки крови. Так или иначе, стимуляция головки плода зажимом Аллиса или подобными инструментами является одним из самых простых и доступных способов, позволяющих уточнить состояние плода при сомнительных показателях КТГ.

Пульсоксиметрия плода

Пульсоксиметрию используют в интенсивной терапии и анестезии для мониторинга сатурации кислорода (SpO₂) у взрослых. Те же принципы были адаптированы для мониторинга плода в родах. SpO₂ у плода очень вариабельна, нормальные значения колеблются между 30 и 80%. Датчик, помещенный на щеку плода, удерживается прижатым за счет тонуса нижнего маточного сегмента. В настоящее время есть датчики фетальной оксиметрии, которые можно закрепить на головке плода. По результатам экспериментов на животных и наблюдений за новорожденными принято пороговое значение снижения SpO₂ для изменения тактики ведения — 30% в течение 10 мин. В ряде перспективных исследований дана оценка целесообразности и полноценности этого метода при родах.

В многоцентровое контролируемое исследование по пульсоксиметрии плода при патологических показателях КТГ было включено 1010 пациенток. После рандомизации 502 рожениц мониторировали только с использованием КТГ и 508 — с использованием КТГ и пульсоксиметрии. Частота кесарева сечения в связи с начавшейся острой гипоксией плода составила 10,2% у первой группы и 4,5% у второй. Снижение числа операций составило > 50% (р = 0,007). Однако в целом сокращения числа кесарева сечения не наблюдалось: 26% в первой группе и 29% — во второй. Авторы сделали вывод, что если SpO₂ > 30%, маловероятно, чтобы плод испытывал гипоксию, однако использование пульсоксиметрического датчика не снижает частоту кесарева сечения в целом. В настоящее время рандомизированные исследования продолжаются для выявления целесообразности применения фетальной пульсоксиметрии в клинической практике.

Анализ ЭКГ плода

Эксперименты на животных показали, что подъем сегмента ST или зубца Т коррелирует с нарастанием гипоксии. Было выявлено, что степень гипоксии, приведшей к таким изменениям на ЭКГ, зависит от миокардиального гликогена конкретного вида. Миокардиальный гликоген метаболизируется в глюкозу в ответ на выброс катехоламинов, связанный с гипоксическим стрессом, и изменения ST происходят из-за входа глюкозы в клетку вместе с ионами калия (К+). ЭКГ плода получают с помощью спирального электрода, накладываемого на головку плода. Необходимо также наложить материнский кожный электрод. Используя компьютерное программное обеспечение в анализаторе сигнала ST (STAN 21 или 31 Неовента, Гётеборг, Швеция), которое формирует выборку ЭКГ из 30 полученных комплексов, анализируют соотношение Т/QRS.

Компьютерный анализ ЭКГ основан на определении наименьшего соотношения T/QRS и позволяет оценить базальный и эпизодический подъем этого соотношения. Это делают с помощью компьютерного подсчета наименьшего Т/QRS за 20 мин с использованием метода «скользящего окна». Наименьшее соотношение Т/QRS за предыдущие 3 ч учитывают при расчете увеличения соотношения Т/QRS. Таким образом, необходимо записывать сигнал в течение 20 мин, прежде чем произойдет автоматический анализ сегмента ST. Если в течение первых 20 мин качество получаемого сигнала неудовлетворительное (необходимо зарегистрировать по крайней мере 10 сигналов в одном окне за 10-минутный промежуток), нужен ручной анализ данных. Если устройство было отсоединено от роженицы и затем подсоединено вновь в течение 3 ч, компьютер сохраняет наименьшее 20-минутное Т/QRS — соотношение за предыдущие 3 ч для этого плода. При повторном использовании того же устройства полученные ранее данные применяют для анализа изменений соотношений Т/ QRS.

В дополнение к увеличению соотношения T/QRS могут появляться изменения в сегменте ST — так называемый бифазный сегмент ST. Если измененный сегмент ST выше изоэлектрической линии, его называют бифазным ST-I, если пересекает изолинию — бифазным ST-II, если ниже изолинии — бифазным ST-III. Изменения на ЭКГ являются результатом реполяризации желудочка и отражают наличие постоянных токов от эндокарда к эпикарду. Такие изменения часто наблюдаются у недоношенных плодов и могут происходить из-за недостаточной толщины миокарда, поэтому анализ ST не проводят на сроке гестации < 36 полных недель. Кроме случаев хронической внутриутробной гипоксии плода, бифазный ST может наблюдаться при острой гипоксии и миокардиальной дистрофии плода, а также лихорадке и инфекциях у роженицы.

Если бифазный ST регистрируется постоянно, компьютер отмечает это на ленте, кроме того, распечатываются данные о длительности регистрации: > 5 или > 2 мин. Если бифазный ST регистрируется более чем в двух сериях, выдается сообщение о ST-событии. Наличие более двух эпизодов бифазного ST при сомнительных показателях КТГ или более одного эпизода бифазного ST при патологических КТГ является показанием для пересмотра тактики ведения пациентки.

Значительные ST-события, идентифицируемые ST-анализатором, помечают и описывают в соответствии с типом (например, подъем T/QRS, эпизодическое увеличение Т/QRS, бифазный ST в течение > 2 либо > 5 мин или эпизодические бифазные ST) и степенью выраженности изменений. Такие патологические показатели нуждаются в корреляции с данными КТГ, которые необходимо интерпретировать визуально. Если нельзя отнести КТГ к категории сомнительных или патологических, то для определения тактики ведения пациентки необходим анализ крови из кожи головки плода.

В обзор Кохрейн включены два рандомизированных контролируемых исследования. Согласно полученным данным частота оперативного родоразрешения вследствие дистресса или метаболического ацидоза у плода снижается при комбинированном анализе КТГ и ST. Дополнительным преимуществом является уменьшение потребности в проведении анализа крови из кожи головки плода.

Измерение уровня лактата плода

Даже короткий период стойкой брадикардии на КТГ свидетельствует об ухудшении гемодинамики в системе плацента—плод, что вызывает накопление CO₂  в сосудистом русле и снижение рН — респираторный ацидоз. Однако, если кровоток нормализуется, CO₂ переходит через плаценту, в результате рН быстро возвращается к норме. Преацидемия у плода, как правило, имеет респираторное происхождение. Если кровоток остается медленным вследствие длительной брадикардии, то транспорт кислорода к плоду ухудшается. Это приведет к анаэробному метаболизму в клетках и накоплению молочной кислоты.

Метаболический ацидоз, вызванный превышением лактата, наблюдается достаточно долго: для возврата к нормальным показателям рН требуется 2-4 ч. Нарастание лактата, по-видимому, связано с гипоксией > 10 мин. Продолжительность гипоксии детерминирует уровень лактата. Поскольку для метаболизма лактата требуется значительное время (часы), то метаболический ацидоз сохраняется даже после коррекции гипоксии.

В одном проспективном рандомизированном исследовании сравнивали уровень лактата с показателем рН в крови из кожи головки плода. Частота кесарева сечения и показатели рН пуповинной крови в обеих группах статистически значимо не различались. Измерение уровня лактата обладает следующим преимуществом: требуется только 5 мкл крови, большинству автоматических анализаторов рН требуется 35 мкл крови.

Уровень лактата в крови из кожи головки плода коррелирует с его показателями в артерии и вене пуповины, что свидетельствует о возможности использования данного метода для выбора клинической тактики. Проводили анализ корреляции показателей с результатами последующего неврологического исследования новорожденного и такими данными, как оценка по шкале Апгар, рН и дефицит оснований в крови артерии пуповины, а также с уровнем лактата в пуповинной крови. Определение уровня лактата, рН и дефицита оснований в крови из кожи головки плода имеет одинаковую чувствительность, специфичность и прогностическую значимость для перинатальных осложнений.

Околоинфракрасная спектроскопия

Прямое измерение церебральной оксигенации — привлекательная методика, в связи с чем была разработана техника неинвазивной околоинфракрасной спектроскопии. Оптические датчики в силиконовых проводниках подводят к головке плода через шейку матки и измеряют показатели поглощения оксигенированного и неоксигенированного гемоглобина. Околоинфракрасный свет с длиной волны 750-1000 нм проходит через кожу, мозг и череп, а отраженный свет позволяет измерить поглощение. Полученные результаты показывают положительную корреляцию между средним уровнем церебральной оксигенации и значениями кислотно-основного состояния артерии пуповины. Однако аппарат имеет большие размеры, а методика требует дальнейшей доработки. После устранения этих недостатков планируется проведение клинических испытаний.

Лихорадка роженицы и неонатальная энцефалопатия

Существует несколько факторов риска, приводящих к неонатальной энцефалопатии. В настоящее время лихорадку роженицы рассматривают как один из главных. Лихорадка роженицы также ассоциирована с использованием эпидуральной анестезии. В исследовании, включавшем 4915 родов, классифицированных как роды низкого риска, было выявлено, что относительный риск неонатальной энцефалопатии при лихорадке роженицы и применении эпидуральной анестезии составляет 4,7 (1,3-17,4).

При лихорадке роженицы выше 38°С увеличивается риск не только неонатальной энцефалопатии, но и детского церебрального паралича (относительный риск 9,3; доверительный интервал 2,7-31,0).

Таким образом, важно проводить лечение лихорадки роженицы, хотя это состояние не всегда имеет инфекционный генез. П. Стир и соавт. более 10 лет изучали данную проблему. Используя специальные датчики, они измеряли температуру матери и плода и выявили, что температура плода на один градус выше температуры роженицы. Они также показали, что можно снизить температуру плода путем снижения температуры матери.

Выводы

Каждые роды несут риск для матери и плода. Проспективно следует оценивать конкретную пациентку как имеющую высокий или низкий риск развития осложнений в родах для определения тактики ведения. В разработанном плане ведения родов должны быть учтены пожелания пациентки и ее партнера. При низком риске развития осложнений следует предложить периодическую аускультацию тонов сердца плода, т.к. постоянная электронная КТГ приводит к увеличению частоты акушерских вмешательств. Электронное наблюдение за сердечным ритмом плода используют в течение последних 40 лет, но, согласно полученным данным, это не снижает перинатальную смертность и заболеваемость. В большинстве исследований, включавших рожениц низкого риска, редкость таких осложнений, как гипоксическая ишемическая энцефалопатия, церебральный паралич или интранатальная гибель плода, не позволила выявить различия вследствие недостаточности выборок. В многоцентровом исследовании выявлено, что в 1995 г. интранатальная гибель плода с массой более 1500 г при отсутствии врожденных заболеваний и хромосомных аномалий наблюдалась с частотой 1 : 1600 родов. В докладе сделан вывод, что при надлежащей интерпретации данных КТГ и оперативных действиях со стороны медицинского персонала 50% случаев гибели плода можно было избежать. Другие авторы пришли к таким же выводам. Это подчеркивает важность четкой интерпретации данных КТГ и использования дополнительных методов интранатального наблюдения, т.к. в недавних исследованиях показано, что причиной 27% церебрального паралича у доношенных новорожденных является асфиксия в родах.

В целях преодоления трудностей в интерпретации КТГ были введены новые методы. В недавно проведенном большом рандомизированном исследовании показано, что пульсоксиметрия имеет некоторое значение в интранатальном наблюдении за состоянием плода. Умение интерпретировать данные КТГ крайне важно для обеспечения должного медицинского ухода, а показатели должны быть рассмотрены в клиническом контексте индивидуального случая. Приведенные далее принципы очень полезны для интерпретации КТГ при наблюдении за состоянием плода в родах:

• акцелерации и вариабельность базального ритма являются маркерами удовлетворительного состояния плода;
• акцелерации без должной вариабельности базального ритма следует рассматривать как сомнительный показатель;
• периоды сниженной вариабельности без децелераций могут свидетельствовать о том, что плод спит;
• при снижении вариабельности базального ритма < 5 уд/мин даже недлительная и неглубокая поздняя децелерация < 15 уд/мин является патологическим показателем;
• ПОНРП, выпадение петель пуповины и разрыв матки по рубцу приводят к острой гипоксии плода. Подобные диагнозы следует ставить согласно клинической картине, при КТГ могут регистрироваться длительные децелерации/брадикардия;
• гипоксия плода и ацидоз могут развиваться быстрее, если патологические изменения КТГ наблюдаются у пациенток с маловодием, мекониальными околоплодными водами, задержкой развития плода, внутриутробными инфекциями в сочетании с лихорадкой, кровотечением и при преждевременных или запоздалых родах;
• у недоношенных плодов (особенно < 34 нед.) гипоксия и ацидоз могут увеличивать вероятность развития респираторного дистресс-синдрома и внутрижелудочковых кровоизлияний, у таких пациенток необходимо менять тактику ведения сразу же при изменениях показателей КТГ;
• гипоксия утяжеляется при использовании окситоцина, эпидуральной анестезии и технических трудностях при оперативном родоразрешении;
• во время родов при отсутствии децелерации асфиксия маловероятна, но исключать такую возможность нельзя;
• патологические показатели КТГ могут возникать вследствие приема лекарственных препаратов, аномалий развития и травм плода, а не только вследствие гипоксии.