Главная»Беременность и роды»Беременность»Здоровье»Заболевания щитовидной железы и беременность

Заболевания щитовидной железы и беременность

Заболевания щитовидной железы и беременность

По-простому говоря, щитовидная железа — это нечто вроде регулятора двигателя — она устанавливает скорость обменных процессов для вашего организма.

Если она устанавливает слишком высокую скорость, вы можете, так сказать, спалить свой мотор. Потеря веса, учащенный сердечный ритм и масса других неприятных побочных эффектов могут внести изменения в ваше самочувствие, если ваш метаболизм выше нормального. Фактически если утренняя тошнота при беременности вырастает до размеров опасного гиперемезиса, нужно подозревать нарушение функции щитовидной железы.

Гормоны ЩЖ необходимы эмбриону и затем — плоду с первых недель жизни для правильного развития трофобласта, нормально протекающего органогенеза, дифференцировки и созревания почти всех органов и тканей, под контролем гормонов ЩЖ закладываются и формируются основные функции мозга.

На границе I и II триместров формируется плацента, временный орган внутренней секреции, выделяющий основные женские гормоны вместо подавленных яичников, являющийся источником ХГТ (хорионический гонадотропин), имеющим большое структурное сходство с ТТГ (тиреотропным гормоном гипофиза, стимулирующим ЩЖ). У этих двух гормонов одинаковые цепи альфа, а бета-субъединицы разные. Но иногда молекула распознается первично только по альфа-цепи, спереди, где начинает связываться с рецепторами. Начинают продуцироваться Т3 и Т4 — предшественник гормона с тремя атомами йода, три-йод тиронин, и полноценный гормон ЩЖ — тироксин, тетра-йод-тиронин. Их продукция увеличивается на 30-50% в самом начале беременности. ТТГ снижается у 20% беременных, но это физиологическая норма. А ХГТ повышен.

Щитовидная железа увеличивается до струмы 2 (железа видна на глаз и прощупывается). И это также физиологическая норма. Но сейчас большинство врачей готовы сразу назначить женщинам L-тироксин (левотироксин) — искусственный аналог гормона ЩЖ. А это лишнее, ненужное лечение полной нормы. Беременные послушно начинают принимать назначенное лекарство, которое может испортить всю картину эндокринных изменений беременности, довести ее до угрозы прерывания. И, на первый взгляд, непонятно, почему. В этом случае нужно лишний раз, трижды подумать, посоветоваться с другим специалистом, стоит ли принимать гормоны при беременности!

По мере увеличения срока беременности «ножницы» между ХГТ и ТТГ постепенно сглаживаются и даже зеркально меняются: ТТГ нормализуется, а ХГТ стабилизируется после своего максимума в 8-9 недель. Эстрогенные, женские, гормоны плаценты также стимулируют щитовидную железу матери.

Еще один фактор стимуляции гормонов ЩЖ — относительный йод-дефицит в результате перехода большей части его к плоду и усиления выделения йода почками.

Эутиреоз — слово, на медицинском жаргоне означающее, что с щитовидной железой все в порядке. Гипертиреоз значит, что она усиленно функционирует в анормальных пределах.

Слово гипотиреоз означает пониженную функцию, которая приводит к увеличению веса (вы не сжигаете калории), апатии и слабости и, возможно, образованию зоба (увеличению неудачливой щитовидной железы, которая пытается разрастись, чтобы компенсировать снижение функции).

Описано много случаев беременности у женщин с тяжелым гипотиреозом или тиреотоксикозом, следовательно, заболевания щитовидной железы не всегда влияют на фертильность. При гипотиреозе часто наблюдаются нарушения овуляции, которые иногда лучше всего поддаются монотерапии левотироксином. В одном исследовании с участием 704 женщин, которые не могли забеременеть в течение 1 года, у 2,3% был выявлен повышенный уровень ТТГ. Этим участницам проводили лечение левотироксином до нормализации уровня ТТГ. У 70% получавших левотироксин диагностировали нарушения овуляции, и 64% из них забеременели. Из 30% женщин без нарушений овуляции забеременели только 30%. В целом при гипотиреозе вероятность забеременеть ниже.

В недавнем исследовании женщин из бесплодных пар (400 участниц) сравнивали с контрольной группой (100 участниц). При женском бесплодии чаще выявляли антитела к йодидпероксидазе; самым высоким этот показатель оказался у женщин с эндометриозом (29%). Однако в целом распространенность нарушений функции щитовидной железы в обеих группах была сходной.

Наличие антитиреоидных антител во время беременности сопряжено с риском самопроизвольного аборта; в первом триместре этот риск повышается вдвое. Вероятнее всего, это обусловлено не прямым влиянием антитиреоидных антител, а предрасположенностью к аутоиммунным реакциям. Из 500 женщин, забеременевших при помощи методов искусственного оплодотворения, риск самопроизвольного аборта у женщин с антитиреоидными антителами (к тиреоглобулину или йодидпероксидазе) составил 32% против 16% у женщин без этих антител. У женщин с антитиреоидными антителами и многократными самопроизвольными абортами в анамнезе повышен риск самопроизвольного аборта.

Гормоны участвуют и в формировании плаценты, и в процессе эмбриогенеза, помогают малышу расти и развиваться, необходимы для закладки и формирования функций мозга. Щитовидная железа так активно работает во время беременности, что может даже немного увеличиться в размерах от возросшей нагрузки. Давайте посмотрим, как же справляется с такой ситуацией щитовидная железа женщины, имеющей такие заболевания, как:

  • диффузный нетоксический зоб;
  • диффузный токсический зоб (базедова болезнь);
  • гипотиреоз.
  • гипертериоз

В условиях недостатка йода младенец, вероятнее всего, родится не таким умным, каким он мог бы быть согласно его личному генетическому коду. Йод совершенно необходим для правильного развития плода, в особенности для развития высшей нервной деятельности, будущего интеллекта ребёнка.

Чтобы вы понимали, как влияет йодный дефицит на интеллект плода, представьте себе, что в утробе матери находится дитя с генетическим потенциалом Леонардо да Винчи или Эйнштейна. Если у мамы будет йодный дефицит во время его внутриутробного развития, ребёнок родится заурядным человеком, с «сереньким» интеллектом. Он будет благополучным троечником по жизни, возможно, дослужится до высоких чинов, но никогда, слышите, никогда (!) не придумает новый летательный аппарат, не откроет неведомый ранее закон Вселенной, не напишет свою МонуЛизу, не изобретёт лекарство от смертельной болезни. И никто в мире, даже его родная мама, никогда не догадается, каким удивительным человеком мог бы стать этот ребёнок, если бы не йодный дефицит. Вот такая печальная перспектива подстерегает каждую беременную в эндемичных по йодному дефициту районах...

Не грустите, ситуация не безнадёжна. Чуть позже расскажу, как преодолевать эту проблему.

Но прежде чем говорить с вами о великом таинстве, каким является беременность, и о роли в этом таинстве щитовидной железы, хочу поведать вам замечательную легенду про один красивый старинный обычай.

В Древнем Риме (или в Египте, а возможно, в Греции или другой стране, это не так уж важно) невесте в день свадьбы надевали на шею тонкий, плотно прилегающий золотой обруч. Когда обруч становился тесен, его снимали, а про молодую жену с уверенностью говорили: она беременна. Такой своеобразный «тест на беременность» считался точнее, чем прекращение менструаций, и, как правило, безошибочно подтверждал беременность на ранних сроках.

Эта история вполне может быть правдой. Дело в том, что на ранних сроках беременности щитовидная железа увеличивается. В этом есть важный смысл: для нормального развития плода щитовидная железа должна повысить свою активность примерно в полтора раза.

Во время беременности резко возрастает потребность в гормонах щитовидной железы: беременной требуется около 2,3 мкг левотироксина (Т4 свободного) на каждый килограмм массы тела. Для сравнения - обычная потребность взрослого человека в левотироксине составляет 1,6 мкг/кг.

То есть с самого начала беременности щитовидная железа активно увеличивает продукцию левотироксина и, кроме того, сама увеличивается в объёме.

Сейчас самые смышлёные читатели воскликнут: «Всё понятно! Железу во время беременности начинает активнее стимулировать ТТГ! Благодаря его повышению железа производит больше Т4 и увеличивается в объёме». Логично. В норме только ТТГ может усиливать работу щитовидной железы и стимулировать её рост. Ну что ж, давайте проверим у здоровой женщины уровень ТТГ и Т4 свободного на ранних сроках беременности.

Мы действительно обнаружим, что Т4 свободный приближается к верхней границе нормы, но вот ТТГ вовсе не будет повышенным. Наоборот, его показатели будут стремиться к низконормальным значениям или даже опускаться ниже нижней границы нормы. При таких показателях он никак не может активно стимулировать железу. Очевидно, что по принципу эндокринологической обратной связи, о которой мы с вами подробно говорили в начале книги, ТТГ подавлен высокими концентрациями свободного Т4. Всё верно, но при низком ТТГ Т4 продолжает оставаться высоким в первом триместре беременности одновременно с увеличением объёма щитовидной железы.

Почему же происходит увеличение объёма и функции железы? Кто её стимулирует, если ТТГ не высок?

Настало время приоткрыть одну из завес великого таинства.

На ранних сроках беременности в организме женщины вырабатывается огромное количество главного гормона беременности - хорионического гонадотропина. Его обозначают буквами ХГЧ, что значит «хорионический гонадотропин человеческий». Так вот, структура ХГЧ очень похожа на структуру ТТГ и, как ключ к замку, подходит к специфическим рецепторам к ТТГ на щитовидной железе.

Теперь вы понимаете, что происходит при беременности со щитовидной железой: на неё воздействуют сразу два стимулятора - постоянный, привычный ТТГ и временный, действующий только при беременности - ХГЧ. Именно под этим «двойным обстрелом» щитовидная железа увеличивается в объёме и увеличивает свою работу на ранних сроках беременности.

Только что мы с вами узнали, что у здоровой женщины в первом триместре беременности ТТГ низконормальный или немного сниженный, а Т4 свободный приближается к верхнему пределу. Т.е. во время беременности показатели функции щитовидной железы отличаются от стандартных нормальных показателей, которые мы рассматривали в главе про обследование щитовидной железы.

Какие же показатели ТТГ, этого главного «зеркала» насыщенности организма гормонами щитовидной железы, считаются нормальными при беременности?

Триместр беременности Показатели ТТГ (мкМЕ/мл)
I 0,1-2,5
II 0,2-3,0
III 0,3-3,0

Мы говорим здесь о нормальных показателях. Но...

Давайте не забывать, что в нашей стране пока ещё не устранён йодный дефицит. А это значит, что каждая беременная рискует интеллектом и здоровьем будущего ребёнка: если йода, употребляемого с пищей, не хватит для нормального производства тиреоидных гормонов, то родится ещё одна «жертва йодного дефицита» - человек с ограниченными интеллектуальными способностями.

Как будущая мама может защитить своего малыша от такой печальной перспективы? Прежде всего ей следует употреблять в пищу исключительно йодированную соль. Кроме того, чтобы гарантированно обеспечить достаточное количество йода, беременным и кормящим женщинам назначается йодид калия в дозе 200 мкг/сут.

Важно отметить, что с 14-й недели внутриутробного развития начинает функционировать щитовидная железа плода. Йод, как и все необходимые для нормального развития элементы, плод получает через плаценту из материнского организма. Если у мамы здоровая щитовидная железа, то, вероятнее всего, железа ребёнка тоже будет работать правильно. Но бывают редкие исключения. О них мы поговорим в следующей главе. А пока разберёмся, какие проблемы со щитовидной железой возможны во время беременности и после неё.

Здесь можно выделить две большие группы проблем: заболевания щитовидной железы, существовавшие до беременности, и болезни щитовидной железы, ассоциированные с беременностью и родами.

Беременность - серьёзное испытание для щитовидной железы: она должна работать с повышенной нагрузкой, что непросто, особенно в условиях йодного дефицита.

Гипотиреоз при беременности

Пониженное функционирование щитовидной железы может вызываться недостатком йода (когда йода не достаточно, чтобы вырабатывать гормоны) или из-за деструкции щитовидной железы (радиация или аутоиммунное заболевание). У меня, родившегося в районе Нью-Орлеана, йод выходит даже из ушей, спасибо морепродуктам в моем питании. Но есть места, жителям которых нужно принимать дополнительный йод. Аутоиммунная болезнь может порождать воспаление (тиреоидит), способное ограничить ее функцию. Частичное удаление щитовидной железы, необходимое при удалении ее опухолей, тоже может приводить к гипотиреозу.

Во время беременности выведение йода увеличивается, плюс плод выбирает большое его количество из материнской крови, так что. если женщина уже испытывала к моменту беременности дефицит йода, угроза гипотиреоза для нее возрастает. Тем не менее пренатальные витамины обычно решают эту проблему питания.

Симптомы гипотиреоза включают апатию, непереносимость холода, увеличение веса, изменения кожного и волосяного покрова. При наиболее тяжелой его форме, называемой микседема, наблюдается повышенная седация, ненормально низкие уровни натрия, расстройства внешнего дыхания и, возможно, смерть. Микседема бывает редко, обычно у недиагностированных пожилых пациенток, для которых микседема беременных неактуальна.

Лечение гипотиреоза обычно происходит с целью введения пациентке дополнительного Т4 (например, синтроида).

Несдерживаемый или диагностированный гипотиреоз может осложнить беременность, вызвав кретинизм (отклонения роста и головного мозга) у плода, если материнский гипотиреоз достаточно тяжелый, чтобы привести к недостатку йода у плода. Но должного контроля более чем достаточно, чтобы предотвратить эти проблемы. Лечение зависит от причины и заключается либо в назначении левотироксина (Т4, в виде лекарства синтроид), либо в дополнительном йоде, или того и другого вместе, синтроид в ФДА относится к лекарствам категории В, поэтому он считается безопасным, особенно ввиду того что оставленный без лечения гипотиреоз создает вышеотмеченные опасности.

Гипертиреоз при беременности

Анормально увеличенная функция щитовидной железы обычно бывает из-за базедовой болезни. При этом аутоиммунном нарушении, щитовидная железа оказывается сверхраздражимой, что ведет к гипертиреозу. Другой причиной может быть сверхфункционирующие «горячие точки» — токсические включения (ткани щитовидной железы). И если вы действительно хотите влезть в эту странную ерунду, то еще бывает ткань щитовидной железы в опухоли яичника (дермоидная киста), которая может быть достаточно функциональной, чтобы вызвать гипертиреоз (яичниковый зоб). Я даже наблюдал случай рака, явившегося результатом такой ткани яичника, но это встречается крайне редко.

Симптомы гипертиреоза включают беспокойство, учащенный пульс, непереносимость жары и потерю веса. Пучеглазие, называемое экзофтальм/является самым впечатляющим физическим признаком. Насколько сильным он бывает? Очень, если коротко. Щитовидная буря — это состояние соответствует своему названию. Она может привести к повышению температуры, частому пульсу, вплоть до мерцания предсердий, шоку, спутанному сознанию, психозу, припадкам, коме и смерти.

Во время -беременности гипертиреоз может обострить утреннюю тошноту и рвоту до более истощающего гиперемезиса беременных, требующего госпитализации с целью регидратации. (В моей практике у любой пациентки, страдающей утренней тошнотой, функция щитовидной железы оценивается снова после первичных анализов.) Все, о чем до сих пор говорилось, относится к матери, но гипертиреоз может затронуть и беременность тоже, приведя к гипертензии беременных, увеличить угрозу преждевременных родов, рождения недоношенного ребенка или ребенка с маленьким весом. Антитела, из-за которых щитовидная железа матери «горячится», могут попасть через плаценту к ребенку, вызвав гипертиреоз и у него тоже.

Так как беременность ослабляет общую иммунную реакцию матери (так чтобы она не смогла отторгнуть ребенка), гипертиреоз, вызванный иммунной болезнью, может утихнуть после временного всплеска активности на 15-й неделе, хотя единого мнения среди исследователей на этот счет нет. Но, основываясь на этом, врач будет с осторожностью относиться к тиротоксикозу в период с начала беременности и до середины второго триместра (как и в послеродовой период).

Лечение гипертиреоза во время беременности немного сложнее, чем в обычный период, так как лекарства, снижающие функцию щитовидной железы, не совсем натуральные. Так как они представляют собой химические соединения, то их назначение ФДА может оценить буквами, которые означают — существование опасности.

ПТУ (пропилтиоурацил) - проверенное временем лечение. Это лекарство мешает щитовидной железе использовать йод для выработки гормонов. К сожалению, ПТУ проходит через плаценту к ребенку и может вызывать гипотиреоидные состояния, даже зоб, у меньшей части новорожденных. По этой причине ФДА относит его к категории D. Опасность для плода существует на позднем сроке беременности, так как щитовидная железа плода не производит свои гормоны до конца первого триместра. Тем не менее ПТУ считается самым безопасным подходом к гипертиреозу. Отказ от лечения создает более серьезную угрозу. Если стероиды применяются для того, чтобы помочь сдержать щитовидную бурю, у них есть значительный предел безопасности во время беременности.

Итак, аутоиммунная болезнь может стать причиной гиперфункции или гипофункции щитовидной железы. Дополнительные тироидные гормоны лечат «гипо», а «гипер» лечится лекарствами типа ПТУ, препятствующими использованию йода для выработки этих гормонов. Оба состояния, если их не лечить, опасны для матери, ребенка и беременности в целом.

Эмбриогенез при беременности

Зачаток щитовидной железы у плода образуется около 24-го дня беременности из срединной утолщенной части передней кишки в области дна примитивной глотки. Эта зона расположена каудальнее первого глоточного кармана и развивающегося непарного бугорка языка. Утолщение вскоре превращается в клеточный тяж (тиреоидный дивертикул), который смещается в область шеи по мере роста эмбриона и трансформируется в везикулярную структуру (пузырек), соединяющуюся с дном глотки узким каналом, щитовидно-язычным протоком. Последний резорбируется на более поздних стадиях развития. Буккальная связь обычно теряется на 7-й неделе. Остаток каудального конца щитовидного дивертикула превращается в редко встречающуюся пирамидальную долю, отходящую от перешейка ЩЖ. По мере удлинения тела и дна глотки, первичная ЩЖ смещается и к концу 7-й недели беременности принимает положение, свойственное взрослому организму. Она состоит из двух долей с узким перешейком. На 9-й неделе пустой пузырек заполняется пролиферирующими эндодермальными клетками. На 10-й неделе ЩЖ представлена клеточными тяжами и тубулярными структурами, разделенными плотной мезенхимой, без коллоида (преколлоидная стадия). Около 12-й недели периферические поля тяжей превращаются в примитивные фолликулы, в которых секретируется нейодированный коллоид (коллоидная стадия). Количество последнего возрастает и около 16-й недели нейодированный тиреоглобулин заполняет расширенные фолликулярные пространства. Развитие продолжается с появлением увеличенных коллоиднаполненных пространств (фолликулов), и это образование заполняется капиллярным сплетением; биохимически отмечается увеличение концентрации йодида (фолликулярная стадия, длится до конца беременности). Около 5-го месяца эмбриональной жизни в содержимом фолликулов имеется тироксин. В процессе развития фолликулов в паренхиму центральных отделов долей ЩЖ мигрируют и диффузно распределяются в ней парафолликулярные клетки, которые определяются около 12-й недели, но характерные для них нейросекреторные гранулы можно видеть у 6-недельных эмбрионов, иммуногистохимически они идентифицируются как С-клетки на 20-й неделе. Предположительный источник развития С-клеток -ультимобранхиальные тела, производные нервного гребня (нейроэктодермы). На более поздних сроках беременности количество фолликулов и содержание в них коллоида увеличивается, происходит дифференцировка стромы и внутриорганного сосудистого русла. Функциональная активность ЩЖ плодов 2-й половины беременности достаточно велика и качественно не отличается от функции органа у взрослых.

Диффузный нетоксический зоб

Встречаются два вида диффузного нетоксического зоба:

  • вызванный дефицитом йода;
  • связанный с другими нарушениями.

В России практически вся территория обеднена йодом, что приводит к развитию этого заболевания.

Больные нетоксическим зобом могут испытывать:

  • общую слабость;
  • повышенную утомляемость;
  • головные боли;
  • увеличение округлости шеи;
  • сдавливание в шее (в случае большого зоба).

Зоб может проявиться во время беременности, а также при кормлении грудью. Это связано с гормональными перестройками, требующими повышенного содержания йода, в том случае, если его не хватает.

Во время беременности повышается потребность в йоде, так как часть йода отходит плоду, а другая его часть используется для синтеза необходимых гормонов. Именно поэтому во время вынашивания малыша и во время кормления его грудью может формироваться йодная недостаточность, опасная осложнениями и д ля мамы, идля малыша. Если этот дефицит йода выраженный, то может возникнуть гипофункция щитовидной железы и у матери, и у ребенка.

Для диагностики и контроля за состоянием щитовидной железы доктор может назначить лабораторные анализы (биохимию, гормоны) и инструментальные исследования (УЗИ, эхографию).

Основные врачебные действия будут направлены на профилактику дефицита йода и ее компенсацию в случае необходимости. Для этого могут использоваться препараты йода, гормоны.

Диффузный токсический зоб

Проявления базедовой болезни:

  • увеличение щитовидной железы;
  • симптомы реакции организма на избыток тиреоидных гормонов (тахикардия, потеря веса, слабость, потливость, тремор, эмоциональная лабильность);
  • глазная симптоматика (экзофтальм, гиперемия склер и век, нарушение подвижности глазного яблока, редкое мигание, блеск глаз).

Если это состояние носит легкий характер, то его можно спутать (без осмотра врача и обследования) с обычными проявлениями беременности. Будущая мама может быть раздражительна, подвержена перепадам настроения, у нее может появиться одышка, тахикардия, она может чувствовать слабость, усталость, испытывать потливость.

При прогрессировании реакции организма на избыток выделяемых тиреоидных гормонов проявляются более специфические для данного заболевания признаки — зоб, экзофтальм, тахикардия, тремор пальцев рук.

По степени тяжести течения болезни различают:

  • легкое течение, при котором наблюдаются: тахикардия до 100 ударов в минуту;
  • средней тяжести течение, при котором наблюдаются: тахикардия до 120 ударов в минуту, общая слабость, выраженный тремор, повышение АД чрезмерное потоотделение, работоспособность женщины снижена;
  • тяжелое течение болезни, при котором наблюдаются: кахексия (резкое снижение веса до истощения), число сердечных сокращений до 140 ударов в минуту, присоединяется мерцательная аритмия (нарушение сердечного ритма), изменения печени, больные становятся нетрудоспособными.

При нормально протекающей беременности может возникнуть незначительное увеличение щитовидной железы, но только доктор может решить, является ли такое увеличение нормой или ее отклонением!

К развитию базедовой болезни существует наследственная предрасположенность. Также повлиять на ее возникновение и течение могут стрессы, инфекции и ультрафиолетовое облучение.

Будущим мамам, имеющим проблемы с щитовидной железой (с нарушением ее функции), показано совместное ведение беременности акушером-гинекологом и эндокринологом. Возможно консультирование и других специалистов.

Для диагностики, профилактики и необходимого лечения доктор, скорее всего, назначит лабораторные анализы (биохимию, гормоны), инструментальные исследования (УЗИ, ЭКГ и др.).

Беременной женщине с токсическим зобом показано

  • госпитализация (на ранних сроках или при присоединении тяжелой симптоматики);
  • диета, богатая витаминами;
  • исключение психических травм (спокойная домашняя обстановка, консультирование психологом);
  • медикаментозная терапия, которую назначает доктор, исходя из симптомов и тяжести течения болезни.
  • Оцените материал
    (2 голосов)
  • Прочитано 7925 раз