Главная»Беременность и роды»Беременность»Здоровье»Рвота с кровью при беременности: причины, лечение

Рвота с кровью при беременности: причины, лечение

Рвота с кровью при беременности: причины, лечение

Основные положения лечения

 

Определения

  • Гематомезис — рвота алой кровью.
  • Рвота кофейной гущей — выделение небольшого количества измененной крови при рвоте.
  • Мелена — черный дегтеобразный стул (измененная кровь), появляющийся при кровопотере более 50 мл.

Проявления

  • Гематомезис с меленой или без нее.
  • Головокружение, боль в животе или за грудиной.
  • Признаки шока или сердечно-сосудистого коллапса.

Лечение гематомезиса

  1. Развернутый анализ крови, свертываемость, мочевина и электролиты.
  2. При умеренной и тяжелой рвоте введение внутривенного катетера большого диаметра.
  3. Внутривенное введение жидкости (кристаллоиды или коллоиды), при тяжелой рвоте — трансфузия крови.
  4. При умеренной или тяжелой рвоте — прекращение приема пищи и питья.
  5. Назначение антацидов.
  6. При умеренной или тяжелой рвоте — осмотр гастроэнтерологом.

Частые причины при беременности

  • Разрыв слизистой при синдроме Маллори-Вейсса.
  • Эзофагит.
  • Язвы.

 

Введение

Гематомезис — рвота кровью, вызванная кровотечением из верхних отделов ЖКТ. При достаточном объеме кровопотери появляется и мелена — черный дегтеобразный стул. Чаще кровотечение возникает в результате значительного разрушения слизистой и подлежащих кровеносных сосудов, например при язве. Иногда незначительный дефект слизистой при нарушении гемостаза достаточен для гематомезиса или мелены. Рвоту с небольшой примесью измененной крови (рвота «кофейной гущей») наблюдают часто, но она редко имеет какое-либо значение. Рвота кофейной гущей возникает при постепенной кровопотере, когда соляная кислота желудка переводит гемоглобин в гематин. При эрозии среднего или большого сосуда возникает «свежий» гематомезис, часто сопровождающийся сердечнососудистым коллапсом.

Причины гематомезиса у беременных такие же, как и в общей популяции. Однако существуют состояния, более вероятные при беременности, например неукротимая рвота, приводящая к синдрому Маллори-Вейсса. Напротив, при беременности реже встречают такие причины острого кровотечения, как прием НПВС и острая алкогольная интоксикация, но о них всегда следует помнить.

В большинстве случаев гематомезиса наиболее вероятный источник кровотечения выявляют при сборе анамнеза и обследовании. Если до появления гематомезиса отмечена рвота, вероятен синдром Маллори-Вейсса. При значительном реф-люксе развивается эзофагит с или без сопуствующей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. При хронической пептической язве (встречают реже из-за лечения Helicobacter pylori) иногда определяют длительный анамнез диспепсии или предшествующего образования язв. Алкоголизм в анамнезе или физические признаки цирроза указывают на варикоз, хотя у таких пациенток фертильность снижена.

После интенсивной терапии всем пациенткам с умеренным или тяжелым гематомезисом показано эндоскопическое обследование. Раньше считали, что эндоскопическое исследование при беременности нежелательно. Теперь установлено, что его проведение при беременности безопасно, и оно позволяет не только установить точный диагноз, но и провести эффективное эндоскопическое лечение.

Тяжесть Гемоглобин Пульс Артериальное давление Эндоскопия
Легкий Норма Норма Норма Не показана
Умеренный >10 г/дл >100 в мин Норма Элективная эндоскопия,по возможности в течение 1 сут
Тяжелый <10 г/дл >100 в мин Систолическое АД <100 мм рт.ст

Экстренная эндоскопия при продолжающемся

кровотечении, несмотря на реанимационные мероприятия

Плохой прогноз при кровотечениях из верхнего отдела ЖКТ практически всегда связан со значительной сопутствующей патологией или пожилым возрастом пациентки. Беременность обычно возникает у молодых женщин, не отягощенных сопутствующими заболеваниями, тяжесть лучше определять по гемодинамическим нарушениям.

Причины гематомезиса

Причины гематомезиса в общей популяции описаны в таблице ниже. Редкие причины — ангиодисплазия, поражение Делафуа, гастропатия при портальной гипертензии, тромбоцитопения, ДВС-синдром/коагуло-патия, синдром Ослера-Вебера-Рандю и цинга.

Причины гематомезиса в зависимости от локализации и распространенность в неотобранной популяции

Локализация Частые Редкие <5%
Пищевод

Синдром Маллори-Вейсса 10%

Эзофагит 5-10%

Варикозное расширение вен пищевода
Желудок

Язва желудка 20%

Эрозия

Гастрит

Опухоль

Двенадцатиперстная кишка

Дуоденальная язва 35%

Эрозия

Дуоденит
Расстройства гемостаза

Варфарин

Гепарина натрий

Хронические заболевания печени
Другие   Проглоченная кровь из носа, рта или глотки

Проглоченная кровь

При кровотечении из носа, рта и носоглотки кровь проглатывают, и позже она выходит с рвотой, имитируя кровопотерю из верхних отделов ЖКТ. Обычно объем кровопотери небольшой, за исключением носового кровотечения, которое может быть обильным. Тщательный опрос и обследование пациентки позволяют установить источник кровотечения и избежать эндоскопии.

При беременности наблюдают гингивит и кровоточивость десен, но это редко достигает такой тяжести, чтобы вызвать гематомезис.

Пищевод

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы и рефлюкс-эзофагит

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы — частая находка при беременности (см. Боль в эпигастрии при беременности). Из-за увеличения внутрибрюшного давления и действия увеличенных концентраций прогестерона на гладкие мышцы распространенность грыж пищеводного отверстия диафрагмы и сопутствующего рефлюкс-эзофагита возрастает. Обычно появляются боль за грудиной и отрыжка, иногда возникает гематомезис. Лечение — подавление секреции желудочного сока.

Разрыв слизистой при синдроме Маллори-Вейсса

Разрыв слизистой в области пищеводно-желудочного соединения во время форсированной рвоты приводит к гематомезису. Разрывы обычно линейные. Тошноту и рвоту наблюдают у 70-85% беременных, но они обычно не вызывают таких проблем. Неукротимую рвоту встречают в 8-12 нед беременности, ее распространенность — 0,5-2%. Из-за длительной рвоты повышен риск синдрома Маллори-Вейсса.

Лечение состоит в контроле рвоты, и при возникновении кровотечения из разрыва слизистой (синдром Маллори-Вейсса) необходима инъекционная склеротерапия при эндоскопии. Существуют некоторые признаки связи неукротимой рвоты и инфекции Helicobacter pylori, поэтому если возбудитель обнаруживают при эндоскопии, необходимо лечение.

В общей популяции синдром Маллори-Вейсса часто связан с избыточным употреблением алкоголя.

Варикозное расширение вен пищевода

Варикозное расширение вен пищевода образуется в результате портальной гипертензии обычно из-за цирроза (и при западном алкогольном циррозе печени), но при беременности может быть и тромбоз портальных вен. Из варикозно расширенных вен пищевода часто возникает острое кровотечение, которое требует экстренных реанимационных мероприятий и эндоскопического лечения (наложение кольца или инъекции). Симптомы хронического заболевания печени — желтуха, паукообразная гемангиома, пальмарная эритема, асцит.

Физиологические изменения, возникающие во время беременности, усиливают патофизиологические изменения при портальной гипертензии, что увеличивает вероятность возникновения кровотечения. При подготовке к беременности женщин с циррозом печени во избежание осложнений следует выполнить эндоскопическое лечение варикозного расширения вен пищевода, поскольку беременность — относительное противопоказание к лечению бета-блокаторами.

Язва пищевода

Язва пищевода — редкая причина гематомезиса, и в этой возрастной группе она обычно доброкачественная и сочетается с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы и рефлюкс-эзофагитом — заболеваниями, относительно частыми при беременности.

Желудок

Язвенная болезнь желудка

Связь язвы желудка с беременностью отсутствует. До гематомезиса отмечают боль в эпигастрии после еды, при этом может возникать анорексия. Однако симптомы очень переменчивы и неспецифичны. Существует связь между приемом НПВС, образованием язвы желудка и Helicobacter pylori. Приблизительно 60% доброкачественных язв желудка, не связанных с НПВС, вызваны Helicobacter pylori.

Острый гастрит

При остром гастрите возникает кровотечение из маленьких эрозий/крошечных язв, поэтому оно имеет небольшой объем.

Пациентка часто жалуется на боль в эпигастрии, тошноту и рвоту.

Кровотечение при эрозивном гастрите чаще связано с приемом НПВС, но при беременности эти препараты назначать не следует. К другим причинам относят употребление алкоголя или острой пищи. В редких случаях встречают употребление внутрь агрессивных жидкостей, таких как крепкие кислоты или щелочи. При осмотре отмечают язвы на слизистой полости рта и выявляют признаки депрессивного расстройства. Острые тропические инфекции, сопровождающиеся гастритом, — лихорадка денге, желтая лихорадка, гемоглобинурийная лихорадка и натуральная оспа.

Редкие заболевания

Ангиодисплазия — заболевание идиопатическое или связано со стенозом аорты или синдромом Ослера-Вебера-Рандю (аутосомно-доминантное заболевание, характеризующееся ангиодиспластически-ми поражениями слизистых оболочек).

Поражение Делафуа — кровоточащий сосуд без язвы вокруг.

Заболевания двенадцатиперстной кишки

Связь язвенной болезни двенадцатиперстной кишки с беременностью отсутствует.

Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки

До возникновения кровотечения из эрозированного сосуда язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки часто протекает бессимптомно. Классическая клиническая картина — боль в эпигастрии, иррадиирующая в спину и усиливающаяся через.

Как и при язве желудка возникает массивное кровотечение, требующее эффективных реанимационных мероприятий и эндоскопического лечения.

Часто язва двенадцатиперстной кишки связана с Helicobacter pylori (73-95%), и поэтому необходима эрадикационная терапия. В отличие от язвы желудка нет необходимости в повторных эндоскопических исследованиях для оценки заживления язвы.

В развитых странах Helicobacter pylori у женщин в детородном возрасте встречают все реже. При необходимости лечения после эндоскопического исследования назначают ингибиторы протоновой помпы и 2 антибиотика в течение недели.

Дуоденит

Воспаление слизистой двенадцатиперстной кишки может вызвать гематомезис, но в этом случае он нетяжелый; необходимо исключить наличие Helicobacter pylori.

Портальная гипертензия

Обструкция воротной вены

Этиология тромбоза портальной вены неизвестна в 8-15% случаев, но это заболевание может осложнять беременность (особенно при эклампсии). Другие причины портальной гипертензии у пациенток произвольно взятой группы — злокачественное новообразование, системная инфекция и миелопролиферативные заболевания.

Тромбоз портальной вены проявляется гематомезисом. Печень сохраняет нормальную синтетическую функцию и система свертывания крови не страдает, поэтому кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода переносят легче, чем кровотечение при циррозе печени. Кроме того, отсутствует риск энцефалопатии. Лечение — эндоскопическое.

Нарушения гемостаза

Нарушение гемостаза встречают при многих заболеваниях, некоторые из них связаны с беременностью. В целом самая частая причина нарушений свертывания ятрогенная — назначение этил бискумацетата (неокумарина), варфарина или гепаринов.

Однако варфарин обладает тератогенным действием, гепарин при беременности (как нефракционированный, так и низкомолекулярный) назначают при ограниченном числе заболеваний (например, при эмболии легочной артерии).

Тромбоцитопения

Снижение числа тромбоцитов отмечают у 7-8% беременных, но большая часть случаев приходится на гестационную тромбоцитопению (легкую), которая не вызывает кровотечения из ЖКТ. Даже при HELLP-синдроме (гемолиз, увеличенный уровень ферментов печени, низкий уровень тромбоцитов; см. Желтуха и заболевания печени при беременности) тромбоцитопения обычно умеренная и гематомезис редок.

Тяжелую тромбоцитопению (менее 50 000/мл), вызывающую кровотечение из ЖКТ, при беременности встречают редко, она обычно связана с другим сопутствующим заболеванием, например лейкозом, ДВС-синдромом.

Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови

При ДВС-синдроме наблюдают выраженную активацию каскада свертывания, что вызывает потребление тромбоцитов и факторов свертывания. Акушерские причины ДВС-синдрома — отслойка плаценты, эмболия околоплодными водами и послеродовое кровотечение. Гематомезис при ДВС-синдроме у беременных встречают очень редко, поскольку продолжительность ДВС-синдрома у них обычно невелика.

Хронические заболевания печени

При хронических заболеваниях печени из-за тромбоцитопении, снижения синтеза факторов свертывания, дефицита витамина К и функциональных аномалий тромбоцитов существуют множественные дефекты гемостаза. При беременности хронические заболевания печени редки, поскольку они значительно влияют на фертильность.

Наследственные гематологические заболевания

Болезнь Виллебранда может быть аутосомно-доминантной и аутосомно-рецессивной. Из-за нарушения функции тромбоцитов возникают носовое кровотечение, кровоподтеки и малейшая травма сопровождается кровотечением. Однако гематомезис или кровотечение из ЖКТ бывает редко.

Лекарственные препараты

Описаны выше (НПВС и антикоагулянты).

Смешанные причины

Цинга, возникающая из-за дефицита витамина С, — редкая причина гематомезиса. Клиническая картина — кровотечение, распухшие десны, анемия и кожные кровоизлияния.

  • Оцените материал
    (0 голосов)
  • Прочитано 13885 раз