Рвота с кровью при беременности: причины, лечение
Основные положения лечения
Определения
- Гематомезис — рвота алой кровью.
- Рвота кофейной гущей — выделение небольшого количества измененной крови при рвоте.
- Мелена — черный дегтеобразный стул (измененная кровь), появляющийся при кровопотере более 50 мл.
Проявления
- Гематомезис с меленой или без нее.
- Головокружение, боль в животе или за грудиной.
- Признаки шока или сердечно-сосудистого коллапса.
Лечение гематомезиса
- Развернутый анализ крови, свертываемость, мочевина и электролиты.
- При умеренной и тяжелой рвоте введение внутривенного катетера большого диаметра.
- Внутривенное введение жидкости (кристаллоиды или коллоиды), при тяжелой рвоте — трансфузия крови.
- При умеренной или тяжелой рвоте — прекращение приема пищи и питья.
- Назначение антацидов.
- При умеренной или тяжелой рвоте — осмотр гастроэнтерологом.
Частые причины при беременности
- Разрыв слизистой при синдроме Маллори-Вейсса.
- Эзофагит.
- Язвы.
Введение
Гематомезис — рвота кровью, вызванная кровотечением из верхних отделов ЖКТ. При достаточном объеме кровопотери появляется и мелена — черный дегтеобразный стул. Чаще кровотечение возникает в результате значительного разрушения слизистой и подлежащих кровеносных сосудов, например при язве. Иногда незначительный дефект слизистой при нарушении гемостаза достаточен для гематомезиса или мелены. Рвоту с небольшой примесью измененной крови (рвота «кофейной гущей») наблюдают часто, но она редко имеет какое-либо значение. Рвота кофейной гущей возникает при постепенной кровопотере, когда соляная кислота желудка переводит гемоглобин в гематин. При эрозии среднего или большого сосуда возникает «свежий» гематомезис, часто сопровождающийся сердечнососудистым коллапсом.
Причины гематомезиса у беременных такие же, как и в общей популяции. Однако существуют состояния, более вероятные при беременности, например неукротимая рвота, приводящая к синдрому Маллори-Вейсса. Напротив, при беременности реже встречают такие причины острого кровотечения, как прием НПВС и острая алкогольная интоксикация, но о них всегда следует помнить.
В большинстве случаев гематомезиса наиболее вероятный источник кровотечения выявляют при сборе анамнеза и обследовании. Если до появления гематомезиса отмечена рвота, вероятен синдром Маллори-Вейсса. При значительном реф-люксе развивается эзофагит с или без сопуствующей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. При хронической пептической язве (встречают реже из-за лечения Helicobacter pylori) иногда определяют длительный анамнез диспепсии или предшествующего образования язв. Алкоголизм в анамнезе или физические признаки цирроза указывают на варикоз, хотя у таких пациенток фертильность снижена.
После интенсивной терапии всем пациенткам с умеренным или тяжелым гематомезисом показано эндоскопическое обследование. Раньше считали, что эндоскопическое исследование при беременности нежелательно. Теперь установлено, что его проведение при беременности безопасно, и оно позволяет не только установить точный диагноз, но и провести эффективное эндоскопическое лечение.
Тяжесть | Гемоглобин | Пульс | Артериальное давление | Эндоскопия |
Легкий | Норма | Норма | Норма | Не показана |
Умеренный | >10 г/дл | >100 в мин | Норма | Элективная эндоскопия,по возможности в течение 1 сут |
Тяжелый | <10 г/дл | >100 в мин | Систолическое АД <100 мм рт.ст |
Экстренная эндоскопия при продолжающемся кровотечении, несмотря на реанимационные мероприятия |
Плохой прогноз при кровотечениях из верхнего отдела ЖКТ практически всегда связан со значительной сопутствующей патологией или пожилым возрастом пациентки. Беременность обычно возникает у молодых женщин, не отягощенных сопутствующими заболеваниями, тяжесть лучше определять по гемодинамическим нарушениям.
Причины гематомезиса
Причины гематомезиса в общей популяции описаны в таблице ниже. Редкие причины — ангиодисплазия, поражение Делафуа, гастропатия при портальной гипертензии, тромбоцитопения, ДВС-синдром/коагуло-патия, синдром Ослера-Вебера-Рандю и цинга.
Причины гематомезиса в зависимости от локализации и распространенность в неотобранной популяции
Локализация | Частые | Редкие <5% |
Пищевод |
Синдром Маллори-Вейсса 10% Эзофагит 5-10% |
Варикозное расширение вен пищевода |
Желудок |
Язва желудка 20% Эрозия |
Гастрит Опухоль |
Двенадцатиперстная кишка |
Дуоденальная язва 35% Эрозия |
Дуоденит |
Расстройства гемостаза |
Варфарин Гепарина натрий |
Хронические заболевания печени |
Другие | Проглоченная кровь из носа, рта или глотки |
Проглоченная кровь
При кровотечении из носа, рта и носоглотки кровь проглатывают, и позже она выходит с рвотой, имитируя кровопотерю из верхних отделов ЖКТ. Обычно объем кровопотери небольшой, за исключением носового кровотечения, которое может быть обильным. Тщательный опрос и обследование пациентки позволяют установить источник кровотечения и избежать эндоскопии.
При беременности наблюдают гингивит и кровоточивость десен, но это редко достигает такой тяжести, чтобы вызвать гематомезис.
Пищевод
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы и рефлюкс-эзофагит
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы — частая находка при беременности (см. Боль в эпигастрии при беременности). Из-за увеличения внутрибрюшного давления и действия увеличенных концентраций прогестерона на гладкие мышцы распространенность грыж пищеводного отверстия диафрагмы и сопутствующего рефлюкс-эзофагита возрастает. Обычно появляются боль за грудиной и отрыжка, иногда возникает гематомезис. Лечение — подавление секреции желудочного сока.
Разрыв слизистой при синдроме Маллори-Вейсса
Разрыв слизистой в области пищеводно-желудочного соединения во время форсированной рвоты приводит к гематомезису. Разрывы обычно линейные. Тошноту и рвоту наблюдают у 70-85% беременных, но они обычно не вызывают таких проблем. Неукротимую рвоту встречают в 8-12 нед беременности, ее распространенность — 0,5-2%. Из-за длительной рвоты повышен риск синдрома Маллори-Вейсса.
Лечение состоит в контроле рвоты, и при возникновении кровотечения из разрыва слизистой (синдром Маллори-Вейсса) необходима инъекционная склеротерапия при эндоскопии. Существуют некоторые признаки связи неукротимой рвоты и инфекции Helicobacter pylori, поэтому если возбудитель обнаруживают при эндоскопии, необходимо лечение.
В общей популяции синдром Маллори-Вейсса часто связан с избыточным употреблением алкоголя.
Варикозное расширение вен пищевода
Варикозное расширение вен пищевода образуется в результате портальной гипертензии обычно из-за цирроза (и при западном алкогольном циррозе печени), но при беременности может быть и тромбоз портальных вен. Из варикозно расширенных вен пищевода часто возникает острое кровотечение, которое требует экстренных реанимационных мероприятий и эндоскопического лечения (наложение кольца или инъекции). Симптомы хронического заболевания печени — желтуха, паукообразная гемангиома, пальмарная эритема, асцит.
Физиологические изменения, возникающие во время беременности, усиливают патофизиологические изменения при портальной гипертензии, что увеличивает вероятность возникновения кровотечения. При подготовке к беременности женщин с циррозом печени во избежание осложнений следует выполнить эндоскопическое лечение варикозного расширения вен пищевода, поскольку беременность — относительное противопоказание к лечению бета-блокаторами.
Язва пищевода
Язва пищевода — редкая причина гематомезиса, и в этой возрастной группе она обычно доброкачественная и сочетается с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы и рефлюкс-эзофагитом — заболеваниями, относительно частыми при беременности.
Желудок
Язвенная болезнь желудка
Связь язвы желудка с беременностью отсутствует. До гематомезиса отмечают боль в эпигастрии после еды, при этом может возникать анорексия. Однако симптомы очень переменчивы и неспецифичны. Существует связь между приемом НПВС, образованием язвы желудка и Helicobacter pylori. Приблизительно 60% доброкачественных язв желудка, не связанных с НПВС, вызваны Helicobacter pylori.
Острый гастрит
При остром гастрите возникает кровотечение из маленьких эрозий/крошечных язв, поэтому оно имеет небольшой объем.
Пациентка часто жалуется на боль в эпигастрии, тошноту и рвоту.
Кровотечение при эрозивном гастрите чаще связано с приемом НПВС, но при беременности эти препараты назначать не следует. К другим причинам относят употребление алкоголя или острой пищи. В редких случаях встречают употребление внутрь агрессивных жидкостей, таких как крепкие кислоты или щелочи. При осмотре отмечают язвы на слизистой полости рта и выявляют признаки депрессивного расстройства. Острые тропические инфекции, сопровождающиеся гастритом, — лихорадка денге, желтая лихорадка, гемоглобинурийная лихорадка и натуральная оспа.
Редкие заболевания
Ангиодисплазия — заболевание идиопатическое или связано со стенозом аорты или синдромом Ослера-Вебера-Рандю (аутосомно-доминантное заболевание, характеризующееся ангиодиспластически-ми поражениями слизистых оболочек).
Поражение Делафуа — кровоточащий сосуд без язвы вокруг.
Заболевания двенадцатиперстной кишки
Связь язвенной болезни двенадцатиперстной кишки с беременностью отсутствует.
Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки
До возникновения кровотечения из эрозированного сосуда язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки часто протекает бессимптомно. Классическая клиническая картина — боль в эпигастрии, иррадиирующая в спину и усиливающаяся через.
Как и при язве желудка возникает массивное кровотечение, требующее эффективных реанимационных мероприятий и эндоскопического лечения.
Часто язва двенадцатиперстной кишки связана с Helicobacter pylori (73-95%), и поэтому необходима эрадикационная терапия. В отличие от язвы желудка нет необходимости в повторных эндоскопических исследованиях для оценки заживления язвы.
В развитых странах Helicobacter pylori у женщин в детородном возрасте встречают все реже. При необходимости лечения после эндоскопического исследования назначают ингибиторы протоновой помпы и 2 антибиотика в течение недели.
Дуоденит
Воспаление слизистой двенадцатиперстной кишки может вызвать гематомезис, но в этом случае он нетяжелый; необходимо исключить наличие Helicobacter pylori.
Портальная гипертензия
Обструкция воротной вены
Этиология тромбоза портальной вены неизвестна в 8-15% случаев, но это заболевание может осложнять беременность (особенно при эклампсии). Другие причины портальной гипертензии у пациенток произвольно взятой группы — злокачественное новообразование, системная инфекция и миелопролиферативные заболевания.
Тромбоз портальной вены проявляется гематомезисом. Печень сохраняет нормальную синтетическую функцию и система свертывания крови не страдает, поэтому кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода переносят легче, чем кровотечение при циррозе печени. Кроме того, отсутствует риск энцефалопатии. Лечение — эндоскопическое.
Нарушения гемостаза
Нарушение гемостаза встречают при многих заболеваниях, некоторые из них связаны с беременностью. В целом самая частая причина нарушений свертывания ятрогенная — назначение этил бискумацетата (неокумарина), варфарина или гепаринов.
Однако варфарин обладает тератогенным действием, гепарин при беременности (как нефракционированный, так и низкомолекулярный) назначают при ограниченном числе заболеваний (например, при эмболии легочной артерии).
Тромбоцитопения
Снижение числа тромбоцитов отмечают у 7-8% беременных, но большая часть случаев приходится на гестационную тромбоцитопению (легкую), которая не вызывает кровотечения из ЖКТ. Даже при HELLP-синдроме (гемолиз, увеличенный уровень ферментов печени, низкий уровень тромбоцитов; см. Желтуха и заболевания печени при беременности) тромбоцитопения обычно умеренная и гематомезис редок.
Тяжелую тромбоцитопению (менее 50 000/мл), вызывающую кровотечение из ЖКТ, при беременности встречают редко, она обычно связана с другим сопутствующим заболеванием, например лейкозом, ДВС-синдромом.
Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови
При ДВС-синдроме наблюдают выраженную активацию каскада свертывания, что вызывает потребление тромбоцитов и факторов свертывания. Акушерские причины ДВС-синдрома — отслойка плаценты, эмболия околоплодными водами и послеродовое кровотечение. Гематомезис при ДВС-синдроме у беременных встречают очень редко, поскольку продолжительность ДВС-синдрома у них обычно невелика.
Хронические заболевания печени
При хронических заболеваниях печени из-за тромбоцитопении, снижения синтеза факторов свертывания, дефицита витамина К и функциональных аномалий тромбоцитов существуют множественные дефекты гемостаза. При беременности хронические заболевания печени редки, поскольку они значительно влияют на фертильность.
Наследственные гематологические заболевания
Болезнь Виллебранда может быть аутосомно-доминантной и аутосомно-рецессивной. Из-за нарушения функции тромбоцитов возникают носовое кровотечение, кровоподтеки и малейшая травма сопровождается кровотечением. Однако гематомезис или кровотечение из ЖКТ бывает редко.
Лекарственные препараты
Описаны выше (НПВС и антикоагулянты).
Смешанные причины
Цинга, возникающая из-за дефицита витамина С, — редкая причина гематомезиса. Клиническая картина — кровотечение, распухшие десны, анемия и кожные кровоизлияния.